Приложение N 5. Образец согласия на обработку персональных данных

Приложение N 5

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по приему заявлений, документов,

принятию на учет в качестве нуждающихся

в жилых помещениях специализированного

государственного жилищного фонда

Республики Коми, предоставляемых по

договорам безвозмездного пользования,

отдельных категорий граждан

                                ОБРАЗЕЦ

               согласия на обработку персональных данных

Мы,

1) Гр. __________________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                       (дата, год и место рождения)

________________________________________ серия ________, N _____________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выданный ______________________________________ "___" _____________ года,

зарегистрированный(ая) по адресу: _______________________________________

________________________________________________________________________;

2) Гр. __________________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                       (дата, год и место рождения)

________________________________________ серия ________, N _____________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выданный ______________________________________ "___" _____________ года,

зарегистрированный(ая) по адресу: _______________________________________

________________________________________________________________________;

3) Гр. __________________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                       (дата, год и место рождения)

________________________________________ серия ________, N _____________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выданный ______________________________________ "___" _____________ года,

зарегистрированный(ая) по адресу: _______________________________________

________________________________________________________________________;

за  себя лично и за своего(ю) несовершеннолетнего(юю) сына (дочь), гр. РФ

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________

                   (дата, год и место рождения)

(свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении)) N ____________,

выдано _________________________________________________________________,

зарегистрированных по адресу: __________________________________________,

в связи с обращением заявителя _________________________________________,

                                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

_____________________________________________ дата, год и место рождения,

паспорт: серия ________, N ___________, выдан ___________________________

__________________________________________________ "___" ___________ года

проживающего(ей) по адресу: ____________________________________________,

за   предоставлением государственной услуги, даем свое согласие Агентству

Республики   Коми    по   социальному развитию, расположенному по адресу:

г. Сыктывкар,    ул. Интернациональная, 174, его территориальному органу,

территориально обособленному структурному подразделению

_________________________________________________________________________

                          (наименование и адрес)

на    обработку     персональных     данных в соответствии с требованиями

Федерального   закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" и

Федерального      закона     от 27.07.2010 г. N 210-ФЗ "Об    организации

предоставления государственных и муниципальных услуг".

     Мы  согласны,  что  персональные  данные, в том числе: фамилия, имя,

отчество,    год,    месяц,  дата  и  место  рождения,  адрес,  семейное,

социальное,  имущественное  положение,  образование,  профессия,  доходы,

другая   информация  будут  обрабатываться,  храниться,  комплектоваться,

учитываться,  использоваться,  в  том числе передаваться (территориальным

органам    федеральных    органов    исполнительной    власти,    органам

исполнительной  власти Республики Коми, органам местного самоуправления и

другим  организациям)  как с применением средств автоматизации, так и без

их  применения  с целью принятия решения о предоставлении государственных

услуг  сроком до минования надобности ________________________ 20__ года.

(или указать срок)

Подписи членов семьи:

1) ______________________/________________________________/______________

   (подпись члена семьи)        (расшифровка подписи)          (дата)

2) ______________________/________________________________/______________

   (подпись члена семьи)        (расшифровка подписи)          (дата)

3) ______________________/________________________________/______________

   (подпись члена семьи)        (расшифровка подписи)          (дата)

4) ______________________/________________________________/______________

   (подпись члена семьи)        (расшифровка подписи)          (дата)