Приложение N 8. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 8
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по возврату гражданам незаконно
конфискованного, изъятого или
вышедшего иным путем из владения в
связи с политическими репрессиями
имущества, возмещения его стоимости
или выплаты денежной компенсации
лицам, реабилитированным в
соответствии с Законом
Российской Федерации "О реабилитации
жертв политических репрессий"

                               СОГЛАСИЕ

                   на обработку персональных данных

     Мы,

     1) Гр. _____________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                         (дата, год и место рождения)

_____________________________________ серия ___________, N _____________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выданный ________________________________________"__"______________ года,

зарегистрированный(ая) по адресу: ______________________________________;

     2) Гр. _____________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                         (дата, год и место рождения)

_____________________________________ серия ___________, N _____________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выданный ________________________________________"__"______________ года,

зарегистрированный(ая) по адресу: ______________________________________;

     3) Гр. _____________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                         (дата, год и место рождения)

_____________________________________ серия ___________, N _____________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выданный ________________________________________"__"______________ года,

зарегистрированный(ая) по адресу: ______________________________________;

за своего(ю) несовершеннолетнего(юю) сына (дочь), гр. РФ ________________

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________

                     (дата, год и место рождения)

(свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) N _____________,

выдано _________________________________________________________________,

зарегистрированных по адресу: __________________________________________,

в связи с обращением заявителя _________________________________________,

                              (фамилия, имя, отчество заявителя)

_________________________________________________________________________

                      (дата, год и место рождения)

паспорт: серия _________, N _________, выдан_____________________________

_____________________________________________ "__"__________________ года

проживающего(ей) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

за предоставлением государственной услуги, даем свое согласие Министерству труда и социальной защиты Республики Коми, расположенному по адресу: г. Сыктывкар, ул. Интернациональная, 174, его территориальным органам, ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения"

_________________________________________________________________________

                         (наименование и адрес)

на обработку персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" и Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".

Мы согласны, что персональные данные, в том числе: фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, семейное, социальное, имущественное положение, образование, профессия, доходы, другая информация будут обрабатываться, храниться, комплектоваться, учитываться, использоваться, в том числе передаваться (территориальным органам федеральных органов исполнительной власти, органам исполнительной власти Республики Коми, органам местного самоуправления и другим организациям) как с применением средств автоматизации, так и без их применения с целью принятия решения о предоставлении государственных услуг сроком до минования надобности _____________________ 20___ года (или указать срок).

     Подписи:

     1) __________________/_________________________________/____________

            (подпись)       (расшифровка подписи)              (дата)

     2) __________________/_________________________________/____________

            (подпись)       (расшифровка подписи)              (дата)

     3) __________________/_________________________________/____________

            (подпись)       (расшифровка подписи)              (дата)

     4) __________________/_________________________________/____________

            (подпись)       (расшифровка подписи)              (дата)