Приложение N 3. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по возврату гражданам незаконно
конфискованного, изъятого или
вышедшего иным путем из владения в
связи с политическими репрессиями
имущества, возмещения его стоимости
или выплаты денежной компенсации
лицам, реабилитированным в
соответствии с Законом
Российской Федерации "О реабилитации
жертв политических репрессий"

                                                    (Рекомендуемая форма)

/----------------------\  ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных

|N запроса|            |  услуг в сфере социальной защиты населения"

\----------------------/  _______________________________________________

                                   (наименование города, района)

Данные заявителя

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить государственную услугу по ____________________________

                                    (наименование государственной услуги)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

По категории:

/---\ /-----------------------------------------------------------------\

|   | |граждане России, граждане  государств -  бывших  республик  СССР,|

|   | |иностранные  граждане  и  лица   без  гражданства,  необоснованно|

|   | |репрессированные по политическим мотивам судебными, внесудебными,|

\---/ |административными органами, а также иными органами, наделявшимися|

      |административными полномочиями, и впоследствии реабилитированные,|

      |независимо  от того, где  указанные  реабилитированные  лица были|

      |репрессированы и проживают в настоящее время                     |

      \-----------------------------------------------------------------/

/---\ /-----------------------------------------------------------------\

|   | |лица, постоянно проживающие  на  территории Российской Федерации,|

|   | |необоснованно репрессированные по  политическим мотивам, в случае|

|   | |реализации  конфискованного  у   них   имущества  на  территории |

\---/ |Российской Федерации                                             |

      \-----------------------------------------------------------------/

Представлены следующие документы

N п/п	Наименование документа	Оригинал/копия
1.
2.
3.
4.
5.

Место получения результата предоставления услуги

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата
Способ уведомления о принятом решении (нужное подчеркнуть)	а) при личном обращении в (ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения"); б) почтовым отправлением; в) по адресу электронной почты.
Выплату прошу произвести через	организацию федеральной почтовой связи
	кредитная организация
	отделение ________________________ филиал _____________________________
	расчетный лицевой счет
	кассу ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения" _____________________________________________________ (наименование города, района)

Подтверждаю, что мне разъяснена необходимость обработки персональных данных в соответствии с требованием Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" и Федерального закона от 27.07.2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".

Я предупрежден(а), что государственная услуга, предоставленная неправомерно вследствие предоставления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату государственной услуги или на исчисление ее размера, взыскивается в установленном законодательством порядке.

Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений.

_______________                             _____________________________

     Дата                                             Подпись/ФИО

Заявление зарегистрировано ____________ N _______ _______________________

                              Дата                подпись/ФИО специалиста

                          РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр. _______________________________________________

На предоставление государственной услуги ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование государственной услуги)

принял специалист:

_________________________________________________________________________

      (подпись)                       (расшифровка подписи специалиста)

Перечень представленных документов

N п/п	Наименование документа	Оригинал/копия
1.
2.
3.
4.
5.

Срок принятия решения
Контактный телефон ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения"
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документов	Подпись (фамилия, инициалы)