Приложение N 5. Акт приема-передачи документов на предоставление государственной услуги по возврату гражданам незаконно конфискованного, изъятого или вышедшего иным путем из владения в связи с политическими репрессиями имущества, возмещения его стоимости или выплаты денежной компенсации лицам, реабилитированным в соответствии с Законом Российской Федерации "О реабилитации жертв политических репрессий"

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по возврату гражданам незаконно
конфискованного, изъятого или
вышедшего иным путем из владения в
связи с политическими репрессиями
имущества, возмещения его стоимости
или выплаты денежной компенсации
лицам, реабилитированным в
соответствии с Законом
Российской Федерации "О реабилитации
жертв политических репрессий"

                          АКТ ПРИЕМА-ПЕРЕДАЧИ

     документов на предоставление государственной услуги по возврату

  гражданам незаконно конфискованного, изъятого или вышедшего иным путем

  из владения в связи с политическими репрессиями имущества, возмещения

 его стоимости или выплаты денежной компенсации лицам, реабилитированным

   в соответствии с Законом Российской Федерации "О реабилитации жертв

                        политических репрессий"

_________________________________________________________________________

        фамилия, имя, отчество специалиста по социальной работе

_________________________________________________________________________

    название населенного пункта, где он осуществляет прием документов

     передает,  а  государственное  бюджетное  учреждение Республики Коми

"Центр по предоставлению государственных услуг  в сфере социальной защиты

населения города (района)

_________________________________________________________________________

в лице __________________________________________________________________

            фамилия, имя, отчество, должность специалиста центра

                  по предоставлению государственных услуг

     принимает

     следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

                фамилия, имя, отчество, дата рождения заявителя

     Заявление от "___"______________20__ г.                  на _____ л.

     Копия паспорта                                           на _____ л.

     Документы, подтверждающие право на получение  государственной услуги

(указать какие именно):

     1.                                                       на _____ л.

     2.

     3.

     4.

Передающая сторона                                    Принимающая сторона

________________________                           ______________________

"___"____________ 20__г.                         "___"____________ 20_ г.