Приложение N 2. Рекомендуемая форма заявления о выдаче разрешения на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух стационарными источниками

Приложение N 2

к Административному регламенту

предоставления государственной

услуги по выдаче разрешений на

выбросы вредных (загрязняющих)

веществ в атмосферный воздух

стационарными источниками

                           РЕКОМЕНДУЕМАЯ ФОРМА

                 заявления о выдаче разрешения на выброс

           вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух

                        стационарными источниками

     /-------------------------------------------------------------\

     |           Фирменный бланк Заявителя (при наличии)           |

     \-------------------------------------------------------------/

Исх. от ____________ N _______       Министру природных ресурсов и охраны

Вх. от ____________ N _______            окружающей среды Республики Коми

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

      о выдаче разрешения на выброс вредных (загрязняющих) веществ

             в атмосферный воздух стационарными источниками

Наименование Заявителя<*> _______________________________________________

                                 (наименование юридического лица,

_________________________________________________________________________

      ФИО индивидуального предпринимателя и его паспортные данные)

Наименование предприятия, отдельной производственной территории<*> ______

_________________________________________________________________________

Юридический адрес<*> ____________________________________________________

Почтовый адрес<*> _______________________________________________________

Адрес электронной почты: ________________________________________________

Телефон: ________________________________________________________________

Государственный  регистрационный  номер  записи  регистрации   Заявителя,

подтверждающий   факт   внесения   сведений   о        Заявителе в единый

государственный      реестр     юридических      лиц      (индивидуальных

предпринимателей)<*> ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)<*> ______________________

Ф.И.О. руководителя организации<*> ______________________________________

     Направляем  в  Ваш  адрес  на  рассмотрение   материалы   для выдачи

разрешения на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

                     (опись представленных материалов)

Сведения  о      местонахождении   отдельной(-ых)   производственной(-ых)

площадки(-ок)<*>:

_________________________________________________________________________

 (перечень отдельных производственных площадок, по которым испрашивается

    разрешение на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный

                              воздух).

____________________________ ________________________ ___________________

  (должность руководителя)    (подпись руководителя)    (И.О. Фамилия)

                                                      М.П. ______________

------------------------------

<*> - Поля, обязательные для заполнения.