Приложение N 2. Заявление о предоставлении разрешения на проведение региональной лотереи

Приложение N 2

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по выдаче разрешений на проведение

региональных лотерей на территории

Республики Коми, утвержденному

Приказом Службы Республики

Коми по лицензированию

от 30 мая 2012 г. N 51-О

                                                В Службу Республики Коми

                                                       по лицензированию

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     о предоставлении разрешения на проведение региональной лотереи

Дата подачи заявления "____" _________ 20__ г.

Наименование и реквизиты организатора лотереи: __________________________

_________________________________________________________________________

Организационно-правовая форма ___________________________________________

Наименование ____________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):

Местонахождение юридического лица

_________________________________________________________________________

Район ___________________________________________________________________

Город (село, поселок) ___________________________________________________

Улица ___________________________________________________________________

Дом ______________________ Корпус _____________ Квартира (офис) _________

Почтовый адрес юридического лица ________________________________________

_________________________________________________________________________

Индекс __________________________________________________________________

Район ___________________________________________________________________

Город (село, поселок) ___________________________________________________

Улица (проспект) ________________________________________________________

Дом ___________ Корпус (строение) _____________ Квартира (офис) _________

Прошу выдать  разрешение  на  проведение   региональной  лотереи  (вид  и

наименование лотереи) ___________________________________________________

Срок проведения лотереи _________________________________________________

Наименование и почтовый адрес оператора организатора лотереи

_________________________________________________________________________

Наименование ____________________________________________________________

Индекс __________________________________________________________________

Район ___________________________________________________________________

Город (село, поселок) ___________________________________________________

Улица (проспект) ________________________________________________________

Дом ___________ Корпус (строение) _____________ Квартира (офис) _________

Руководитель юридического лица - организатора лотереи

Должность _______________________________________________________________

Фамилия _________________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество ________________________________________________________________

Контактный телефон: _______________ Факс: _______________________________

Подпись

М.П.