Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги по

выдаче предварительного разрешения

на усыновление (удочерение) ребенка,

являющегося гражданином Российской

Федерации и проживающего за пределами

Российской Федерации, в случае если

ребенок или его родители (один из них)

проживали на территории Республики

Коми до выезда за пределы территории

Российской Федерации

                                      Руководителю Агентства Республики

                                         Коми по социальному развитию

                                                И.В. Семяшкину

                                     от _________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                                     гражданина _________________________

                                                  (наименование страны)

                                     проживающего (ей) по адресу: _______

                                     паспорт: серия ________ N __________

                                     выдан (когда, кем) _________________

                                     ____________________________________

                                     контактный тел.: ___________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я (мы) ____________________________________________________________,

                         (Ф.И.О. заявителя(ей))

прошу(-сим)   выдать   предварительное    разрешение    на    усыновление

(удочерение) ____________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                     (Ф.И.О. ребенка, дата рождения)

гражданина Российской Федерации, проживающего по адресу: ________________

________________________________________________________________________.

Место жительства ребенка или его родителей (одного из них) на  территории

Республики Коми до выезда за пределы территории Российской Федерации.

     Представлены следующие документы:

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________;

     3. ________________________________________________________________;

     4. ________________________________________________________________;

     5. ________________________________________________________________;

     6. ________________________________________________________________;

     7. ________________________________________________________________;

     8. ________________________________________________________________;

     9. ________________________________________________________________;

     10. _______________________________________________________________;

     11. _______________________________________________________________;

     12. _______________________________________________________________.

     Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. Я  предупрежден(а)  об

ответственности за предоставление документов с недостоверными сведениями.

"___" ___________ 201__ г.                  Подпись _____________________

Заявление и документы гр.

                                                   /---------------------\

                                                   |       Принял        |

                                                   |---------------------|

                                                   |   дата   | подпись  |

                                                   |----------+----------|

                                                   |          |          |

                                                   \---------------------/

Регистрационный N ______________