Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по назначению и выплате компенсации
транспортных расходов гражданам,
выезжающим из районов Крайнего
Севера, расположенных на территории
Республики Коми, в том числе
участникам Пилотного проекта
социального реструктурирования
районов Крайнего Севера

(форма)

                                                                Директору

                                   государственного учреждения Республики

                                          Коми - центра по предоставлению

                                 государственных услуг в сфере социальной

                                       защиты населения (далее - центр по

                                    предоставлению государственных услуг)

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                                от ______________________________________

                                           (Ф.И.О. заявителя,)

                                дата рождения __________________________,

                                проживающего(ей) _______________________,

                                               (сведения из паспорта либо

                                      свидетельства по месту регистрации)

                                паспорт: серия _________ номер __________

                                выдан кем, когда _______________________.

                                Телефон _________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     В  соответствии с постановлением Правительства Республики Коми от 23

декабря  2008 г.  N 364  "О  компенсации транспортных расходов гражданам,

выезжающим  из  районов Крайнего Севера, в том числе участникам Пилотного

проекта  социального  реструктурирования  районов  Крайнего Севера" прошу

предоставить  компенсацию транспортных расходов, связанных с переселением

семей  вдов  работников  организаций угольной промышленности в Республике

Коми,  погибших (умерших) в результате несчастных случаев на производстве

в  городах  Инте  и Воркуте, из районов Крайнего Севера, расположенных на

территории Республики Коми (далее - компенсация транспортных расходов).

     Компенсацию транспортных расходов прошу:

 /-\

 \-/ выплатить  через  кассу  центра  по  предоставлению  государственных

услуг;

 /-\

 \-/ перечислить через финансово-кредитное учреждение

________________________________________________________________________.

    (указать лицевой счет, на который следует перечислить компенсацию

                         транспортных расходов)

_____________                                    ________________________

    дата                                            подпись заявителя

Заявление зарегистрировано N _________ Дата _______________

Специалист центра по предоставлению

государственных услуг               _____________ ______________________

                                     (должность)  (подпись, расшифровка)