Приложение N 7. Доверенность, подтверждающая полномочия заявителя

Приложение N 7
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по назначению и выплате компенсации
транспортных расходов гражданам,
выезжающим из районов Крайнего
Севера, расположенных на территории
Республики Коми, в том числе
участникам Пилотного проекта
социального реструктурирования
районов Крайнего Севера

                             ДОВЕРЕННОСТЬ,

                  подтверждающая полномочия заявителя

              __________________________________________

                     (дата выдачи, город (район))

Мы,

1) Гр. __________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                    (дата, год и место рождения)

_________________________________________ серия ___________, N _________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выданный _________________________________________ "___" __________ года,

зарегистрированный(ая) по адресу: ______________________________________;

2) Гр. __________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                    (дата, год и место рождения)

_________________________________________ серия ___________, N _________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выданный _________________________________________ "___" __________ года,

зарегистрированный(ая) по адресу: ______________________________________;

3) Гр. __________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                    (дата, год и место рождения)

_________________________________________ серия ___________, N _________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выданный _________________________________________ "___" __________ года,

зарегистрированный(ая) по адресу: ______________________________________,

за себя лично и за своего(ю) несовершеннолетнего(юю)  сына (дочь), гр. РФ

________________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________

                      (дата, год и место рождения)

(свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) N _____________,

выдано _________________________________________________________________,

зарегистрированных по адресу: __________________________________________,

настоящей доверенностью уполномочиваем _________________________________,

                                           (фамилия, имя, отчество)

_____________________________________________ дата, год и место рождения,

паспорт: серия ______, N ______, выдан _______________ "__" ________ года

проживающего(ей) по адресу: ____________________________________________,

осуществлять  передачу   наших   персональных   данных  в целях получения

государственных    услуг,   предоставляемых Агентством Республики Коми по

социальному    развитию,     расположенным    по    адресу: г. Сыктывкар,

ул. Интернациональная,   174,   его   территориальными   органами, ГБУ РК

"Центр  по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты

населения"

_________________________________________________________________________

                          (наименование и адрес)

Доверенность выдана сроком на _____ года без права передоверия.

     Подписи членов семьи:

1) ____________________________/___________________________/_____________

    (подпись члена семьи)           (расшифровка подписи)       (дата)

2) ____________________________/___________________________/_____________

    (подпись члена семьи)           (расшифровка подписи)       (дата

3) ____________________________/___________________________/_____________

    (подпись члена семьи)           (расшифровка подписи)       (дата

4) ____________________________/___________________________/_____________

    (подпись члена семьи)           (расшифровка подписи)       (дата