Приложение N 6. Образец согласия на обработку персональных данных

Приложение N 6
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по назначению и выплате компенсации
транспортных расходов гражданам,
выезжающим из районов Крайнего
Севера, расположенных на территории
Республики Коми, в том числе
участникам Пилотного проекта
социального реструктурирования
районов Крайнего Севера

                                 ОБРАЗЕЦ

             согласия на обработку персональных данных

Мы,

1) Гр. __________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                    (дата, год и место рождения)

_________________________________________ серия ___________, N _________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выданный _________________________________________ "___" __________ года,

зарегистрированный(ая) по адресу: ______________________________________;

2) Гр. __________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                    (дата, год и место рождения)

_________________________________________ серия ___________, N _________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выданный _________________________________________ "___" __________ года,

зарегистрированный(ая) по адресу: ______________________________________;

3) Гр. __________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                    (дата, год и место рождения)

_________________________________________ серия ___________, N _________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выданный _________________________________________ "___" __________ года,

зарегистрированный(ая) по адресу: ______________________________________,

за себя лично и за своего(ю) несовершеннолетнего(юю)  сына (дочь), гр. РФ

________________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________

                      (дата, год и место рождения)

(свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) N _____________,

выдано _________________________________________________________________,

зарегистрированных по адресу: __________________________________________,

в связи с обращением заявителя _________________________________________,

                                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

_____________________________________________ дата, год и место рождения,

паспорт: серия ______, N ______, выдан _______________ "__" ________ года

проживающего(ей) по адресу: ____________________________________________,

за  предоставлением  государственной услуги, даем свое согласие Агентству

Республики  Коми  по  социальному  развитию,  расположенному  по  адресу:

г. Сыктывкар,  ул. Интернациональная, 174,   его территориальным органам,

ГБУ РК "Центр по предоставлению  государственных услуг в сфере социальной

защиты населения" _______________________________________________________

                                  (наименование и адрес)

на   обработку   персональных   данных   в   соответствии  с требованиями

Федерального  закона  от   27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"

и   Федерального   закона    от 27.07.2010 г.   N 210-ФЗ "Об  организации

предоставления государственных и муниципальных услуг".

     Мы  согласны,  что  персональные  данные, в том числе: фамилия, имя,

отчество,    год,    месяц,  дата  и  место  рождения,  адрес,  семейное,

социальное,  имущественное  положение,  образование,  профессия,  доходы,

другая   информация  будут  обрабатываться,  храниться,  комплектоваться,

учитываться,  использоваться,  в  том числе передаваться (территориальным

органам    федеральных    органов    исполнительной    власти,    органам

исполнительной  власти Республики Коми, органам местного самоуправления и

другим  организациям)  как с применением средств автоматизации, так и без

их  применения  с целью принятия решения о предоставлении государственных

услуг  сроком до минования надобности ________________________ 20__ года.

(или указать срок)

     Подписи членов семьи:

1) ____________________________/___________________________/_____________

    (подпись члена семьи)           (расшифровка подписи)       (дата)

2) ____________________________/___________________________/_____________

    (подпись члена семьи)           (расшифровка подписи)       (дата

3) ____________________________/___________________________/_____________

    (подпись члена семьи)           (расшифровка подписи)       (дата

4) ____________________________/___________________________/_____________

    (подпись члена семьи)           (расшифровка подписи)       (дата