Приложение N 4. Справка о выплате (невыплате) ежемесячной денежной выплаты за особые заслуги перед Республикой Коми в соответствии с Законом Республики Коми "О ежемесячной денежной выплате за особые заслуги перед Республикой Коми отдельным категориям граждан"

Приложение N 4

к Административному регламенту

предоставления государственной

услуги по назначению и выплате

ежемесячной денежной выплаты

за особые заслуги перед Республикой

Коми отдельным категориям граждан

Форма

Государственное учреждение

Республики Коми - центр по

предоставлению государственных

услуг в сфере социальной защиты

населения

_______________________________

   (название города, района)

                                 СПРАВКА

      о выплате (невыплате) ежемесячной денежной выплаты за особые

         заслуги перед Республикой Коми в соответствии с Законом

        Республики Коми "О ежемесячной денежной выплате за особые

      заслуги перед Республикой Коми отдельным категориям граждан"

от _____________                                                  N ______

Дана гр. ________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

Страховой номер индивидуального лицевого счета  в  системе  обязательного

пенсионного страхования (СНИЛС) _________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

в   том,   что   ему (ей)   предоставлялась,  не предоставлялась  (нужное

подчеркнуть)   ежемесячная   денежная   выплата   за особые заслуги перед

Республикой Коми.

(Заполняется    в     случае,    если    ежемесячная   денежная   выплата

предоставлялась):

Основание для выплаты
Дата назначения выплаты
Дата прекращения выплаты
Причина прекращения выплаты

                                    _____________________________________

                                    (Ф.И.О., подпись директора центра по

                                    предоставлению государственных услуг)

                                                                     М.П.