Приложение N 3. Заявление о назначении (возобновлении) ежемесячной денежной выплаты за особые заслуги перед Республикой Коми в соответствии с Законом Республики Коми "О ежемесячной денежной выплате за особые заслуги перед Республикой Коми отдельным категориям граждан"

Приложение N 3

к Административному регламенту

предоставления государственной

услуги по назначению и выплате

ежемесячной денежной выплаты

за особые заслуги перед Республикой

Коми отдельным категориям граждан

Форма

В государственное учреждение Республики

Коми - центр по предоставлению

государственных услуг в сфере

социальной защиты населения

______________________________________

     (название города, района)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

       о назначении (возобновлении) ежемесячной денежной выплаты

        за особые заслуги перед Республикой Коми в соответствии

       с Законом Республики Коми "О ежемесячной денежной выплате

               за особые заслуги перед Республикой Коми

                    отдельным категориям граждан"

от _____________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество)

зарегистрированного(ой) по месту жительства (месту пребывания) по адресу:

________________________________________________________________________.

Страховой номер индивидуального лицевого счета  в  системе  обязательного

пенсионного страхования (СНИЛС) ________________________________________.

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Сведения о законном представителе:

________________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________.

          (адрес места жительства, места пребывания, телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность законного представителя		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

Прошу  назначить (возобновить) мне ежемесячную денежную выплату за особые

заслуги перед Республикой Коми и перечислять ее:

а) через отделение почтовой связи ______________________________________;

б) финансово-кредитное учреждение ______________________________________;

в отделение N __________________________ филиала N ______________________

       /-------------------------------------\

счет N | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

       \-------------------------------------/

Обязуюсь  в  течение   3   рабочих   дней       проинформировать центр по

предоставлению государственных услуг в случае:

1) устройства на работу по трудовому договору;

2)    государственной    регистрации    в    качестве     индивидуального

предпринимателя;

3) заключения договора гражданско-правового характера, предметом которого

является выполнение работ и (или) оказание услуг на возмездной основе;

4) о смене места жительства (места пребывания).

Обязуюсь ежегодно представлять трудовую книжку.

Я уведомлен(а) о том, что в соответствии с частью 4(1)  статьи  1  Закона

Республики Коми "О ежемесячной денежной выплате за особые  заслуги  перед

Республикой Коми отдельным категориям граждан" имею  право  на  получение

только одной из выплат: ежемесячной денежной выплаты за особые заслуги  в

соответствии с Законом Республики Коми "О ежемесячной денежной выплате за

особые заслуги перед Республикой Коми отдельным категориям граждан"  либо

республиканской ежемесячной денежной выплаты в соответствии со статьей 17

Закона Республики Коми "О социальной  поддержке  населения  в  Республике

Коми".

Я  предупрежден(а),  что  излишне  предоставленные   выплаты   вследствие

представления мною документов с недостоверными сведениями взыскиваются  в

установленном законодательством порядке.

К заявлению прилагаю:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

"__" ______________ 20__ г.                         _____________________

                                                     (подпись заявителя)

                           РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление зарегистрировано "___" ___________ 20__ г.          N _________

"___" ___________ 20__ г.                    Специалист ________________.