Приложение N 3

Приложение N 3

к Изменениям, вносимым в приказ

Министерства природных ресурсов и

охраны окружающей среды Республики

Коми от 11 ноября 2011 г. N 455 "Об

утверждении административного

регламента предоставления

государственной услуги по выдаче

охотничьих билетов единого

федерального образца"

"Приложение 1

к Административному регламенту

предоставления государственной

услуги по выдаче охотничьих билетов

единого федерального образца

                      Рекомендуемая форма заявления

                                    Наименование уполномоченного органа,

                                    в который подается заявление

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

       о получении охотничьего билета единого федерального образца

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Дата и место рождения заявителя ______________________________________

3.  Почтовый  адрес  и  (или)  адрес  электронной  почты,     по которому

осуществляется связь с заявителем _______________________________________

4. Номер контактного телефона ___________________________________________

Прошу выдать мне охотничий билет единого федерального образца.

С требованиями охотничьего минимума ознакомлен.

___________________________________

(Подпись заявителя и ее расшифровка

          - И.О. Фамилия)

Непогашенной   или   неснятой   судимости   за   совершение   умышленного

преступления не имею.

___________________________________

(Подпись заявителя и ее расшифровка

          - И.О. Фамилия)

Для проверки указанных сведений согласен на обработку своих  персональных

данных.

___________________________________

(Подпись заявителя и ее расшифровка

          - И.О. Фамилия)

Прилагаемые документы:

"____" _____________ 20___ года

___________________________________

(Подпись заявителя и ее расшифровка

          - И.О. Фамилия)".