Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по предоставлению горных отводов

для разработки месторождений

общераспространенных

полезных ископаемых

                     Рекомендуемая форма заявления

         /------------------------------------------------------\

         |       Фирменный бланк Заявителя (при наличии)        |

         \------------------------------------------------------/

 Исх. от ________ N _______          Министру природных ресурсов и охраны

 Вх. от _________ N _______              окружающей среды Республики Коми

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                  (вид получаемой государственной услуги)

1. Заявитель ____________________________________________________________

                              (указать данные о заявителе)

2. ______________________________________________________________________

                 (указать коды ОКПО, ОГРН, ИНН, КПП)

3. ______________________________________________________________________

             (для юридических лиц - юридический и почтовый адрес,

                  для физических лиц - адрес места жительства)

телефон ____________________________ телефакс ___________________________

4. ______________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество физического лица

               или законного представителя юридического лица)

5. Перечень намечаемых работ и сроки их осуществления

_________________________________________________________________________

6. Номера счетов, наименования банков

_________________________________________________________________________

7. Перечень прилагаемых документов

1.

2.

3.

...

________________________ ______________________ _________________________

(должность руководителя) (подпись руководителя)      (И.О. Фамилия)

                                                     М.П. _______________