Приложение N 1. Заявка на получение субсидии

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по субсидированию субъектам
малого и среднего предпринимательства,
производящим
сырье и пищевую продукцию,
части затрат на проведение
обязательного подтверждения
соответствия продовольственного
сырья и пищевой продукции

                                ЗАЯВКА

                        на получение субсидии

_________________________________________________________________________

                    (полное наименование заявителя)

ОГРН _______________________________ дата регистрации ___________________

ИНН ____________________________ КПП (при наличии) ______________________

Расчетный счет N _________________________________ в ____________________

____________________________________________________ БИК ________________

Корреспондентский счет N ________________________________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес (место нахождения) _______________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон (______) _______________ Факс _____________ E-mail ______________

Контактное лицо (ФИО, должность, телефон) _______________________________

_________________________________________________________________________

     Просим  (прошу)  предоставить финансовую поддержку по субсидированию

субъектам  малого  и  среднего  предпринимательства, производящим сырье и

пищевую продукцию, части затрат на проведение обязательного подтверждения

соответствия продовольственного сырья и пищевой продукции.

     Настоящим  гарантируем достоверность представленных в составе заявки

сведений и подтверждаем, что ____________________________________________

                                    (полное наименование заявителя)

     - не  является  кредитной,  страховой  организацией,  инвестиционным

фондом,  негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником

рынка ценных бумаг, ломбардом;

     - не является участником соглашений о разделе продукции;

     - не  осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного

бизнеса;

     - не  является в порядке, установленном законодательством Российской

Федерации  о  валютном  регулировании  и  валютном контроле, нерезидентом

Российской    Федерации,    за   исключением   случаев,   предусмотренных

международными договорами Российской Федерации;

     - не  осуществляет  производство и реализацию подакцизных товаров, а

также   добычу    и    реализацию   полезных   ископаемых, за исключением

общераспространенных полезных ископаемых;

     - не   имеет   задолженности по уплате налогов, сборов, пеней и иных

обязательных   платежей   в   бюджетную   систему  Российской Федерации и

внебюджетные фонды;

     - не   имеет   задолженности   по   заработной  плате перед наемными

работниками более 1 месяца.

Сфера деятельности _____________________________________________________.

Дополнительно сообщаем о себе следующую информацию:

Наименование показателя	Единицы измерения	Значение показателя за:
		20__ год	20__ год
а) сведения о средней численности работников за два предшествующих календарных года или за период, прошедший со дня государственной регистрации субъекта малого и среднего предпринимательства, в случае, если субъект малого и среднего предпринимательства зарегистрирован в текущем календарном году;	человек
б) сведения о выручке от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость за два предшествующих календарных года или за период, прошедший со дня государственной регистрации субъекта малого и среднего предпринимательства, в случае, если субъект малого и среднего предпринимательства зарегистрирован в текущем календарном году;	тыс.руб.
в) сведения о доле физических и юридических лиц, участвующих в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) субъекта малого и среднего предпринимательства;	%
г) сведения о соблюдении субъектом малого и среднего предпринимательства норм, установленных частями 3 и 4 статьи 14 Федерального закона;
д) сведения об отсутствии задолженности по заработной плате более одного месяца;

     К   заявке   прилагаются   следующие   документы,  перечень  которых

установлен  постановлением Правительства Республики Коми от 28.09.2012 г.

N 418 "Об утверждении Государственной программы Республики Коми "Развитие

экономики":

1. ______________________________________________________________________

                    (наименование, N и дата документа)

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

________________/_______________________________/_______________________/

  (должность)         (подпись руководителя)     (Фамилия Имя Отчество)

       М.П.

"__" __________ 20__ года