Приложение N 2. Заявление о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам местного значения в границах муниципального района "Сысольский" транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов

Приложение N 2

_______________________________

    (регистрационный номер)              В _____________________________

_______________________________                (указать наименование

       (дата регистрации)                      уполномоченного органа)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам

     местного значения в границах муниципального района "Сысольский"

    транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов

_________________________________________________________________________

       (наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального

         предпринимателя и физического лица и паспортные данные)

просит __________________________________________________________________

   (оформить специальное разрешение, переоформить специальное разрешение)

на движение по автомобильным дорогам транспортного средства,

Тип, марка, модель транспортного средства	Государственный регистрационный знак автомобиля	Государственный регистрационный знак прицепа (полуприцепа)

осуществляющего    перевозку    опасных    грузов   (согласно приложению)

по маршруту

_________________________________________________________________________

  (маршрут (с указанием начального, основных промежуточных и конечного

                   пунктов автомобильных дорог,

_________________________________________________________________________

  по которым проходит маршрут транспортного средства, осуществляющего

                    перевозку опасных грузов))

на срок действия с _________________________ по _________________________

Место нахождения заявителя ______________________________________________

                             (индекс, юридический адрес или адрес места

                                       жительства заявителя)

_________________________________________________________________________

                    (индекс, почтовый адрес заявителя)

Телефон (с указанием кода города) ________________ Факс _________________

ИНН _______________________________ ОГРН ________________________________

_________________________________________________________________________

 (дополнительная информация, указываемая заявителем при подаче заявления)

Необходимые  документы  к  заявлению  прилагаются. Заявитель подтверждает

подлинность и достоверность представленных сведений и документов.

Руководитель ____________________________________________________________

                           (должность, Ф.И.О., подпись)

"___" _____________ 20__ г.                                          М.П.