Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Минздрава Республики Коми от 30 августа 2012 г. N 8/458 "О мерах по повышению доступности методов диагностики с использованием компьютерной и магнитно-резонансной томографии в учреждениях здравоохранения на территории Республики Коми" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 3. Заявка на КТ/МРТ - исследование
Приложение N 3. Заявка на КТ/МРТ - исследование
Информация об изменениях:
Приказом Минздрава Республики Коми от 20 февраля 2013 г. N 2/78 в настоящее приложение внесены изменения
Приложение N 3
Утверждена
приказом Минздрава Республики Коми
от 30 августа 2012 г. N 8/458
С изменениями и дополнениями от:
20 февраля 2013 г.
форма
Заявка на КТ/МРТ - исследование
Медицинские учреждения, указанные в строках 7, 8, 9, 10, 11
приложения N 2 данного приказа, предоставляют в ГАУЗ РК
"Консультативно-диагностический центр" ежемесячно 3 числа месяца,
следующего за отчетным (в случае если указанная дата является выходным
днем, то в последний рабочий день, предшествующий отчетному), отчет по
факсу 8 (8212) 24-55-77 или на электронный адрес: krkdc@rambler.ru.
Дата направления заявки _________________________________________________
Направляющее ЛПУ ________________________________________________________
ФИО пациента (пациента) _________________________________________________
_______________ Вес ________ Дата рождения ____________________ Пол _____
Адрес ___________________________________________________________________
Паспорт _________________________________________________________________
Полис ОМС _______________________________________________________________
Вид, область исследования _______________________________________________
Клинический диагноз _____________________________________________________
Данные предшествующего обследования (краткое изложение протоколов
исследований, указать даты, заключения специалистов) ____________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Цель (задача) исследования ______________________________________________
_________________________________________________________________________
Противопоказания для внутривенного введения контрастных веществ
_________________________________________________________________________
Лечащий врач (ФИО, специальность) _______________________________________
ВК (специальность, ФИО, подпись, печать) ________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Состав отборочной комиссии ______________________________________________
_________________________________________________________________________
Заключение отборочной комиссии, дата ____________________________________
_________________________________________________________________________