Приложение 3. Заявление

Приложение 3

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

по регистрации залога тракторов,

самоходных дорожно-строительных и

иных машин и прицепов к ним,

регистрируемых органами государственного

надзора за техническим состоянием

самоходных машин и других видов

техники (гостехнадзора)

Главному государственному

инженеру-инспектору        ______________________________________________

                                  (наименование города, района)

От ______________________________________________________________________

     (полное наименование юридического лица - собственника машины, его

                            юридический адрес;

_________________________________________________________________________

  фамилия, имя, отчество физического лица - собственника машины, адрес

                              регистрации,

____________________________________________________ ____________________

                паспортные данные)                         (телефон)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу ___________________________________________________________________

                          (излагается суть просьбы,

_________________________________________________________________________

                указывается наименование и марка машины)

на основании следующих прилагаемых к заявлению документов:

1. Паспорт самоходной машины*: серия ________________ N _________________

кем и когда выдан: ______________________________________________________

2. Свидетельство о регистрации*: серия ________________ N _______________

кем и когда выдано: _____________________________________________________

3. Талон о прохождении государственного

технического осмотра*: серия ____________________ N _____________________

4. Договор о залоге*: N_______________________ дата _____________________

5. Документ об оплате

государственной пошлины:         N ___________________ дата _____________

6. Доверенность залогодателя:    N ___________________ дата _____________

7. Доверенность залогодержателя: N ___________________ дата _____________

8. Иные документы: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

                            Сведения о машине:

Наименование машины _____________________________________________________

Марка машины ____________________________________________________________

Год выпуска ___________________________ Цвет ____________________________

Заводской номер машины (рамы) ___________________________________________

Двигатель N: ____________________________________________________________

Коробка передач N _______________________________________________________

Основной ведущий мост (мосты) N _________________________________________

Государственный регистрационный знак: серия ______________ N ____________

М.П.** Подпись заявителя: _____________________ Дата: ___________________

------------------------------

* При выдаче дубликата свидетельства о регистрации залога не требуются.

** Печать ставится в случае, если заявитель представляет юридическое лицо.

                    (оборотная сторона заявления)

Указанные документы принял: _____________ _____________ _________________

                              должность     (подпись)       (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

Отметка  главного  государственного  инженера - инспектора   о   принятом

решении:

_________________________________________________________________________

                     (указывается принятое решение)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Главный государственный инженер - инспектор _____________________________

                                            (наименование города, района)

__________________ ______________________ _______________________________

     (дата)              (подпись)                   (Ф.И.О.)

Паспорт   самоходной   машины  и  других  видов  техники, свидетельство о

регистрации,   талон    (допуск   на   эксплуатацию)    о     прохождении

государственного технического осмотра машины возвращены:

     Залогодатель (доверенное лицо) _________ ___________________________

                                    (подпись)          (Ф.И.О.)

                                    "___" _________________________ _____

Выданы:

Свидетельство о регистрации залога машины (машин):

     1. Залогодателю: серия ___________________ номер ___________________

     Залогодатель (доверенное лицо) _________ ___________________________

                                    (подпись)          (Ф.И.О.)

                                    "___" _________________________ _____

     2. Залогодержателю: серия ___________________ номер ________________

     Залогодатель (доверенное лицо) _________ ___________________________

                                    (подпись)          (Ф.И.О.)

                                    "___" _________________________ _____