Приложение 5. Свидетельство о регистрации залога тракторов, самоходных дорожно-строительных и иных машин и прицепов к ним

Приложение 5

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

по регистрации залога тракторов,

самоходных дорожно-строительных и

иных машин и прицепов к ним,

регистрируемых органами государственного

надзора за техническим состоянием

самоходных машин и других видов

техники (гостехнадзора)

                              СВИДЕТЕЛЬСТВО

  о регистрации залога тракторов, самоходных дорожно-строительных и иных

                          машин и прицепов к ним

Серия ___________ N _____________                от "__" ________ 200_ г.

Настоящее свидетельство удостоверяет, что залогодатель __________________

заложил залогодержателю _________________________________________________

на основании ____________________________________________________________

сроком на _______________________________________________________________

машины со следующими данными и условиями:

N N п/п	Наименование и марка машины	Государственный регистрационный знак (код, серия, номер)	Заводской номер				Свидетельство о регистрации (серия, номер)	Паспорт машины (серия, номер)	Заложенная машина остается (передается)
			машины (рамы)	двигателя	коробки передач	основного ведущего моста (мостов)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

                   (оборотная сторона свидетельства)

N N п/п	Наименование и марка машины	Государственный регистрационный знак (код, серия, номер)	Заводской номер				Свидетельство о регистрации (серия, номер)	Паспорт машины (серия, номер)	Заложенная машина остается (передается)
			машины (рамы)	двигателя	коробки передач	основного ведущего моста (мостов)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Права залогодателя (залогодержателя) на машины предусмотрены

договором о залоге ______________________________________________________

Свидетельство выдано государственной инспекцией гостехнадзора

_________________________________________________________________________

Главный государственный

инженер - инспектор гостехнадзора _______________

                                     (Ф.И.О.)

М.П.