Приложение 5. Акт осмотра трактора, самоходной машины, оборудования, прицепа

Приложение 5

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

по оценке технического состояния и

определению остаточного ресурса машин

и оборудования, поднадзорных органам

государственного надзора за техническим

состоянием самоходных машин

и других видов техники

Государственная инспекция технадзора ____________________________________

                                  АКТ

       осмотра трактора, самоходной машины, оборудования, прицепа

"____" ____________ 20___ г.                      "____" ч. "_____" мин.

                                                        (время осмотра)

Место осмотра ___________________________________________________________

                 (город, улица, номер дома, наименование организации)

Мною, государственным инженером-инспектором _____________________________

                                              (наименование инспекции,

_________________________________________________________________________

              фамилия, имя, отчество инженера-инспектора)

произведен осмотр _______________________________________________________

                       (наименование объекта, завод-изготовитель)

            /--------------\                           /----------------\

Марка       |              | Двигатель N               |                |

            |--------------|                           |----------------|

Год выпуска |              | Коробка передач N         |                |

            |--------------|                           |----------------|

Заводской N |              | Основной вед. мост N      |                |

            \--------------/                           |----------------|

                             паспорт машины серия      |      | N |     |

                                                       |------|   |-----|

                             свид. о регистрации серия |      | N |     |

                                                       |------|   |-----|

                             гос. регистр. знак серия  |      | N |     |

                                                       \------/   \-----/

срок службы _____ лет (_________________________________________________)

                      (источник информации; обоснование принятых данных)

наработка _____ мото-часов, ______ у.э. га (____________________________)

                                               (источник информации;

                                             обоснование принятых данных)

принадлежащего __________________________________________________________

                          (почтовый адрес владельца, телефон;

                          для юридических лиц - наименование,

_________________________________________________________________________

               юридический адрес, банковские реквизиты)

доверенное лицо _________________________________________________________

                         (Ф.И.О., доверенность, номер, дата)

                        ПРИ ОСМОТРЕ УСТАНОВЛЕНО:

_________________________________________________________________________

     (определяется техническое состояние, соответствие комплектности

стандартной, наличие дополнительного оборудования и оснастки, указываются

                   сведения о произведенных ремонтах и

_________________________________________________________________________

 заменах агрегатов, характер и степень сложности требуемого ремонта или

       замены агрегатов, характер и степень сложности повреждений)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  Акт составлен по наружному осмотру.

При осмотре присутствовали:

Владелец транспортного средства   ______________ ________________________

                                    (подпись)           (Ф.И.О.)

Доверенное лицо                   ______________ ________________________

                                    (подпись)           (Ф.И.О.)

Государственный инженер-инспектор ______________ ________________________

                                    (подпись)           (Ф.И.О.)

                               ЗАКЛЮЧЕНИЕ

                  государственного инженера-инспектора

_________________________________________________________________________

   (общее заключение о комплектности, оценка технического состоянии и

       процент износа узлов и агрегатов машины или оборудования,

_________________________________________________________________________

   выводы и предложения о методах и способах восстановления, величине

               трудоемкости и технологии ремонта и т.д.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Государственный

инженер-инспектор          __________________ ___________________________

                                (подпись)             (Ф.И.О.)