Приложение N 14. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 14

к Административному регламенту

предоставления государственной

услуги по выдаче удостоверения

единого образца гражданам,

подвергшимся радиационному

воздействию вследствие

ядерных испытаний на

Семипалатинском полигоне

Рекомендуемая форма

                                      В Министерство Российской Федерации

                                            по делам гражданской обороны,

                                      чрезвычайным ситуациям и ликвидации

                                           последствий стихийных бедствий

                               СОГЛАСИЕ

                    на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

даю  согласие  в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля

2006 г.  N 152-ФЗ "О  персональных данных" на автоматизированную, а также

без  использования  средств автоматизации, обработку и использование моих

персональных   данных,  содержащихся  в  настоящем   заявлении,   с целью

организации   учета   выдачи   удостоверения   единого образца гражданам,

подвергшимся    радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на

Семипалатинском полигоне.

     1. Дата рождения: __________________________________________________

                                      (число, месяц, год)

     2. Документ, удостоверяющий личность: ______________________________

                                            (наименование, серия и номер

_________________________________________________________________________

                      документа, кем и когда выдан)

     3. Адрес постоянного места жительства: _____________________________

_________________________________________________________________________

     4.    Удостоверение    единого   образца  гражданина,  подвергшегося

радиационному     воздействию    вследствие    ядерных    испытаний    на

Семипалатинском полигоне (при наличии):

_________________________________________________________________________

    (серия и номер документа, кем и когда выдан, полученная суммарная

                (накопленная) эффективная доза облучения)

     5.  Документы  (их  реквизиты),  являющиеся  основанием  для  выдачи

удостоверения  единого  образца  гражданина,  подвергшегося радиационному

воздействию   вследствие   ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Об    ответственности    за    достоверность представленных сведений

предупрежден (предупреждена).

     Настоящее    заявление  действует  на  период  до  истечения  сроков

хранения  соответствующей информации или документов, содержащих указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.    Отзыв    заявления    осуществляется    в   соответствии  с

законодательством Российской Федерации.

________________________                        "___" ___________ 20__ г.

      (Ф.И.О.)

                                                 ________________________

                                                        (подпись)