Приложение 3. Акт проверки администрации муниципального образования городского округа "Инта" в отношении физического лица

Приложение 3
к Положению о порядке осуществления
муниципального земельного контроля
на территории муниципального
образования городского округа "Инта"

_________________________________________________________________________

             (наименование органа муниципального контроля)

_______________________                         "__" ___________ _____ г.

(место составления акта)                         (дата составления акта)

                                                _________________________

                                                 (время составления акта)

                              АКТ ПРОВЕРКИ

   администрации муниципального образования городского округа "Инта"

                      в отношении физического лица

                              N __________

По адресу/адресам: _____________________________________________________.

На основании: ___________________________________________________________

                (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена ____________________________________ проверка в отношении:

         (плановая/внеплановая, документарная/выездная)

_________________________________________________________________________

                         (Ф.И.О. физического лица)

Общая продолжительность проверки: _______________________________________

                                            (рабочих дней/часов)

Акт составлен:

_________________________________________________________________________

            (наименование органа муниципального контроля)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(реквизиты уведомления, Ф.И.О. физического лица, паспортные данные, адрес

                       местожительства, телефон)

Лицо(а), проводившее проверку:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество муниципального инспектора, проводившего(их)

проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных

    организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при

 наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций

   с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименования

            органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

с участием: _____________________________________________________________

                         (Ф.И.О. специалиста, эксперта)

в присутствии ___________________________________________________________

   (Ф.И.О. физического лица или законного представителя физического лица)

     В ходе проведения проверки установлено:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (фиксируются данные, установленные проверкой)

Прилагаемые к акту документы ____________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: ___________ __________________________

                                    (подпись)           (Ф.И.О.)

С актом проверки ознакомлен(а):    ___________ __________________________

                                    (подпись)           (Ф.И.О.)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ________________________

                                     подпись уполномоченного должностного

                                       лица (лиц), проводившего проверку)

Пометка о направлении акта проверки почтой:      ________________________

                                    (подпись уполномоченного должностного

                                      лица (лиц), проводившего проверку)