Приложение

Приложение

к постановлению Правительства

Республики Коми

от 26 октября 2012 г. N 462

"Приложение

к Правилам финансирования

расходов на реализацию

Федерального закона

"О погребении и похоронном деле"

(форма)

                                    Государственное учреждение Республики

                                           Коми - центр по предоставлению

                                            государственных услуг в сфере

                                              социальной защиты населения

                                    _____________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

о выплате социального пособия на погребение в соответствии со статьей 10

                           Федерального закона

                    "О погребении и похоронном деле"

от _____________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

зарегистрированного(ой) по месту жительства (месту пребывания) по адресу:

________________________________________________________________________.

Страховой номер индивидуального лицевого счета  в  системе  обязательного

пенсионного страхования (СНИЛС)

________________________________________________________________________.

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Прошу  мне, как лицу, взявшему на себя обязанность осуществить погребение

умершего(ей):

________________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения умершего(ей))

который(ая):

/---\не  подлежал(а)  обязательному  социальному  страхованию  на  случай

|   |временной нетрудоспособности и в связи с материнством на день смерти

\---/и не являлся(лась) пенсионером;

/---\являлся(лась)   мертворожденным   ребенком  по   истечении  154 дней

|   |беременности

\---/

и на день смерти проживал(а) по адресу:

________________________________________________________________________,

 (в случае рождения мертвого ребенка по истечении 154 дней беременности

                       указать адрес родителей)

социальное пособие на погребение в размере __________ рублей перечислить:

1) через отделение почтовой связи ______________________________________;

2) финансово-кредитное учреждение _______________________________________

в отделение N __________________ филиала N ______________________________

       /-----------------------------------------------------------\

счет N |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |.

       \-----------------------------------------------------------/

Я  предупрежден(а),  что  излишне   предоставленные  выплаты   вследствие

представления  мною документов с недостоверными сведениями взыскиваются в

установленном законодательством порядке.

Против проверки представленных мною сведений не возражаю.

К заявлению прилагаю:

1.
2.
3.

"___" _________ 20__ г.                           _______________________

        дата                                              подпись

-------------------------------------------------------------------------

Заполняется специалистом центра по предоставлению государственных услуг в

сфере социальной защиты населения.

Сведения,  представленные  заявителем  об умершем(ей), проверены по базам

данных,  имеющимся  в  распоряжении  центра. Подтверждаю, что в указанных

базах данных умерший(ая) не числится в качестве получателя пенсии.

"___" _________ 20__ г.                           _______________________

        дата                                              подпись

-------------------------------------------------------------------------

                          РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление зарегистрировано "___" __________ 20__ г. N __________________.

Приняты следующие документы:

1.
2.
3.

"___" _________ 20__ г.                Специалист _______________________

        дата                                             подпись".