Приложение 5. Обращение (жалоба)

Приложение 5

к административному регламенту

по предоставлению муниципальной услуги

по предоставлению пользователям

автомобильных дорог местного значения

информации о состоянии

автомобильных дорог

                                      Руководителю администрации

                                      муниципального района

                                      "Корткеросский"

                                      ___________________________________

                                      от ________________________________

                                                      (ФИО)

                                      паспорт ___________________________

                                      ___________________________________

                                      адрес: ____________________________

                                                 (адрес регистрации,

                                                 контактный телефон)

                       Обращение (жалоба)

     Прошу    рассмотреть    действия   (бездействия)  должностного  лица

_________________________________________________________________________

                  (указать соответствующее лицо)

администрации  муниципального  района   "Корткеросский", предоставляющего

муниципальную  услугу по предоставлению пользователям автомобильных дорог

местного  значения  информации  о  состоянии  автомобильных дорог и (или)

отменить  решение  администрации  и  (или) отменить решение администрации

муниципального района "Корткеросский" ___________________________________

_________________________________________________________________________

                        (реквизиты решения)

     Изложение   сути   проблемы   по   существу  с  указанием,  доводов,

обстоятельств, документов: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаются:

"___" _____________ 20___ г.   _________________   ______________________

                                  (подпись)         (расшифровка подписи)