Приложение 2. Заявление

Приложение 2

к административному регламенту

по предоставлению муниципальной услуги

по предоставлению пользователям

автомобильных дорог местного значения

информации о состоянии

автомобильных дорог

                                                Примерная форма заявления

                                      Руководителю Администрации МР

                                      "Корткеросский"

                                      ___________________________________

                                                (ФИО заявителя)

                                      проживающего по адресу:

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      Телефон ___________________________

                                      Реквизиты документа,

                                      удостоверяющего личность __________

                                      ___________________________________

                                      Реквизиты доверенности

                                      ___________________________________

                             Заявление

     Прошу  предоставить сведения о состоянии муниципальной автомобильной

дороги местного значения

_________________________________________________________________________

                (наименование автомобильной дороги)

_________________________________________________________________________

     Настоящим заявлением даю согласие на обработку персональных данных в

соответствии  с  Федеральным  законом  от  27 июля  2006 года N 152-ФЗ "О

персональных данных".

"____" ____________ 20__ г.   __________________   ______________________

                                  (подпись)         (расшифровка подписи)