Приложение 2. Заявление

Приложение 2

к Порядку выдачи разрешений

на установку рекламных конструкций

на территории муниципального района

"Корткеросский"

                                      Руководителю муниципального

                                      района "Корткеросский"

                                      ___________________________________

                                      от ________________________________

                                        (данные юр. или физ. лица, адрес)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

1. Прошу  выдать  Разрешение на установку рекламной конструкции/временной

рекламной конструкции в _________________________________________________

                                     (населенный пункт)

_________________________________________________________________________

                   (тип рекламной конструкции)

_________________________________________________________________________

                       (количество сторон)

_________________________________________________________________________

           (площадь информационного поля каждой из сторон)

2. ______________________________________________________________________

               (адрес места установки рекламной конструкции)

3. ______________________________________________________________________

    (правообладатель  здания,  строения, сооружения, земельного участка,

            к которому присоединяется рекламная конструкция)

4. Руководитель организации владельца рекламной конструкции:

__________________________________________ тел.: ________________________

5.  Ответственный  представитель  владельца  рекламной  конструкции:

__________________________________________ тел.: ________________________

6. Изготовитель рекламной конструкции:

__________________________________________ тел.: ________________________

7. Разработчик и N проекта:

__________________________________________ тел.: ________________________

8.  Общая   площадь  информационных  полей,  принадлежащих   мне  и  моим

аффилированным лицам рекламных конструкций составляет ______________ кв.м

9. К заявке прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10.  С  требованиями  и  условиями  Правил   установки   и   эксплуатации

рекламных     конструкций    на    территории    муниципального    района

"Корткеросский"  ознакомлен, согласен, об ответственности за их нарушение

предупрежден,  за  достоверность всех предоставленных данных и документов

несу полную ответственность.

"__" __________ 20__ г.                         Подпись _________________