Приложение 2. Заявление

Приложение 2

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

по передаче муниципального имущества

в безвозмездное пользование

                  Рекомендуемая форма заявления

           о предоставлении в безвозмездное пользование

                    муниципального имущества

                                                    Председателю Комитета

                                              по управлению муниципальным

                                                имуществом муниципального

                                                   образования городского

                                                          округа "Усинск"

                                                          Т.И. Маковецкой

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

_________________________________________________________________________

   (полное наименование юридического лица; ФИО и

                  паспортные данные физического лица)

в лице __________________________________________________________________

               (Ф.И.О., должность лица уполномоченного заявителем)

действующего на основании _______________________________________________

          (номер и дата выдачи документа подтверждающего полномочия лица)

просит    предоставить   в   безвозмездное   пользование    муниципальное

имущество _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

расположенное по адресу: ________________________________________________

общей площадью __________________________________________________________

На период с "____" __________ 20___ г. по "____" ___________ 20___ г.

Для использования _______________________________________________________

Контактная информация: __________________________________________________

                  (юридический адрес; почтовый адрес; N телефона; E-mail)

Банковские реквизиты: ___________________________________________________

р/с __________________________________

к/с __________________________________

ИНН/КПП ___________________________

БИК ________________________________

________________________________________ тел. ______________ факс _______

           МП. (Ф.И.О.)

"___" ____________ 20___ г.                 ___________________ (подпись)