Приложение 3. Заявление

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по предоставлению гражданам
по договорам найма жилых помещений
специализированного жилищного фонда

                                   Главе администрации муниципального

                                   образования городского округа "Усинск"

                                   от ___________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя

                                                   полностью)

                                   ______________________________________

                                   проживающего(ей) по адресу:

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   паспорт ______________________________

                                        (серия, номер, кем и когда выдан)

                               Заявление

     Прошу  заключить (внести изменения в) договор найма жилого помещения

маневренного    фонда,     расположенного     по     адресу:   г. Усинск,

ул. ___________________________, д. _____, кв. _____, предоставленного по

________________________________________________________________________.

     (указываются реквизиты документа о предоставлении жилого помещения)

     Приложение:

________________________________________________________________________.

     (приводится перечень документов, приложенных к заявлению)

     "___" __________ 20__ г.         _____________/_____________________

                                        (подпись)   (расшифровка подписи)