Приложение 2. Анкета кандидата в резерв управленческих кадров муниципального образования городского округа "Усинск"

Приложение 2

к Положению

о резерве управленческих

кадров муниципального образования

городского округа "Усинск"

                                 АНКЕТА

                кандидата в резерв управленческих кадров

           муниципального образования городского округа "Усинск"

ФОТО

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов таблицы приводится в соответствии с источником

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда и по какой причине изменяли
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов). Направление подготовки или специальность по диплому. Квалификация по диплому, средний балл успеваемости
6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания). Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)
8. Классный чин федеральной гражданской службы, дипломатический ранг, воинское или специальное звание, классный чин правоохранительной службы, классный чин гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд или классный чин муниципальной службы (кем и когда присвоены)
9. Привлекались ли Вы к уголовной ответственности в качестве подозреваемого или обвиняемого (когда, за что, какое принято решение), были ли Вы судимы (когда, за что, какое решение принято судом)
10. Привлекались ли Вы к административной ответственности за последние 3 года (когда, за что, какое решение принято)
11. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется)

     12.  Выполняемая  работа  с  начала  трудовой  деятельности (включая

учебу  в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу,

работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).

     При  заполнении данного пункта необходимо именовать организации так,

как  они  назывались  в свое время, военную службу записывать с указанием

должности и номера воинской части.

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации (в т.ч. за границей)
поступления	ухода

     13. Государственные награды, иные награды и знаки отличия

_________________________________________________________________________

     14.  Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети, а

также  муж  (жена),  в  том  числе  бывшие).  Если  родственники изменяли

фамилию,  имя,  отчество,  необходимо  также  указать их прежние фамилию,

имя, отчество.

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год, число, месяц и место рождения	Место работы (наименование и адрес организации) должность	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)

     15.  Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети, а

также   муж  (жена),  в  том  числе  бывшие),  постоянно  проживающие  за

границей  и  (или)  оформляющие  документы для выезда на постоянное место

жительства в другое государство _________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, с какого времени они проживают за границей)

_________________________________________________________________________

     16. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью) _____________

_________________________________________________________________________

     17. Отношение к воинской обязанности и воинское звание _____________

_________________________________________________________________________

     18.  Домашний  адрес  (адрес  регистрации, фактического проживания),

номер телефона (домашний, рабочий), e-mail ______________________________

_________________________________________________________________________

     19. Паспорт или документ, его заменяющий ___________________________

_________________________________________________________________________

                   (серия, номер, кем и когда выдан)

     20. Наличие заграничного паспорта __________________________________

_________________________________________________________________________

                   (серия, номер, кем и когда выдан)

     21.    Номер   страхового  свидетельства  обязательного  пенсионного

страхования (если имеется) ______________________________________________

_________________________________________________________________________

     22. ИНН (если имеется) _____________________________________________

_________________________________________________________________________

     23.  Дополнительные  сведения  (участие  в выборных представительных

органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе) ____________

_________________________________________________________________________

     23. Принимаете ли Вы участие в деятельности коммерческих организаций

на   платной   основе;   владеете   ли ценными  бумагами, акциями, долями

участия    в    уставных  капиталах  организации  (информацию  необходимо

представить на дату заполнения анкеты) __________________________________

_________________________________________________________________________

     24.  Мне  известно,  что  сообщение  о себе в анкете заведомо ложных

сведений  может  повлечь  отказ в зачислении меня в резерв управленческих

кадров  Республики  Коми.  На  проведение  в  отношении  меня проверочных

мероприятий согласен (согласна).

     25. Я, ____________________________________________, даю согласие на

тестирование   и   использование  моих  персональных  данных, указанных в

анкете,  для  формирования базы данных участников проекта и передачу этих

данных  кругу  лиц,   осуществляющих    отбор    и  формирование  резерва

управленческих    кадров  муниципального  образования  городского  округа

"Усинск".  Также  даю согласие на использование моих персональных данных,

указанных   п. 1, 3, 5, 6, 7, 12, 13 анкеты, для открытого доступа, в том

числе  на  официальном  сайте  администрации  муниципального  образования

городского округа "Усинск".

     "__" __________ 20__ г.                   Подпись __________________

                       ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

          Личные достижения в профессиональной деятельности:

Период работы

Организация