Приложение N 1. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом Министерства труда и социальной защиты Республики Коми от 16 декабря 2015 г. N 2628 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1

Порядку регистрации заявлений и
принятия решения о назначении
ежемесячной денежной компенсации,
установленной частями 9, 10 и 13
статьи 3 Федерального Закона
"О денежном довольствии
военнослужащих и предоставлении им
отдельных выплат", военнослужащим и
гражданам, призванным на военные
сборы, пенсионное обеспечение которых
осуществляется Пенсионным фондом
Российской Федерации, и членам
их семей

С изменениями и дополнениями от:

1 июля, 12 ноября 2014 г., 16 декабря 2015 г.

(Рекомендуемая форма)

/-----------------------\ ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных

| N запроса |           | услуг в сфере социальной защиты населения"

\-----------------------/ _______________________________________________

                                   (наименование города, района)

Данные заявителя

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить государственную услугу по ____________________________

                                    (наименование государственной услуги)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

По категории:

/--\ /------------------------------------------------------------------\

|  | |военнослужащие или граждане, призванные на военные сборы, которым |

\--/ |в период прохождения военной службы  (военных  сборов)  либо после|

     |увольнения с  военной  службы  (отчисления  с  военных  сборов или|

     |окончания  военных  сборов)  установлена  инвалидность  вследствие|

     |военной травмы;                                                   |

     \------------------------------------------------------------------/

/--\ /------------------------------------------------------------------\

|  | |члены семьи умершего (погибшего)  инвалида, а  также  члены  семьи|

\--/ |военнослужащего  или  гражданина,  призванного на  военные  сборы,|

     |погибшего (умершего) при  исполнении  обязанностей военной  службы|

     |либо умершего вследствие военной травмы                           |

     \------------------------------------------------------------------/

Представлены следующие документы

N п/п	Наименование документа	Оригинал/копия
1.
2.
3.
4.
5.

Место получения результата предоставления услуги

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Способ уведомления о принятом решении (нужное подчеркнуть)	а) при личном обращении в (ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения"); б) почтовым отправлением; в) по адресу электронной почты.
Выплату прошу произвести через	организацию федеральной почтовой связи
	кредитная организация
	отделение __________________________ филиал ___________________________
	расчетный лицевой счет

     Подтверждаю,    что    мне    разъяснена    необходимость  обработки

персональных  данных  в соответствии с требованием Федерального закона от

27.07.2006 г.  N 152-ФЗ  "О персональных данных" и Федерального закона от

27.07.2010 г.  N 210-ФЗ  "Об организации предоставления государственных и

муниципальных услуг".

     Я   предупрежден(а),  что  государственная  услуга,  предоставленная

неправомерно    вследствие  предоставления  мною  документов  с  заведомо

неверными  сведениями,  сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату

государственной  услуги  или  на  исчисление  ее  размера, взыскивается в

установленном законодательством порядке.

     Я согласен(на) проведение проверки представленных мною сведений.

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца после слова "согласен(на)" пропущен предлог "на"

________________                   ______________________________________

     Дата                                        Подпись/ФИО

Заявление зарегистрировано _____________ N _______ ______________________

                                Дата              подпись/ФИО специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                          РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр. _______________________________________________

На предоставление государственной услуги ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование государственной услуги)

Перечень представленных документов

N п/п	Наименование документа	Оригинал/копия
1
2
3
4
5

Срок принятия решения
Контактный телефон ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения"
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документов	Подпись (фамилия, инициалы)