Приложение. Заявление

Приложение

к Порядку, размерам и условиям

выплаты членам семей работников

добровольной пожарной охраны

и добровольных пожарных

единовременной денежной выплаты

в случае гибели работников

добровольной пожарной охраны

и добровольных пожарных,

наступившей при привлечении их

к тушению пожаров, проведению

аварийно-спасательных работ,

спасению людей и имущества

при пожарах

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

от

________________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество)

зарегистрированного(ой) по месту жительства (месту пребывания) по адресу:

________________________________________________________________________,

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

     Сведения   о   лице,  являющемся  представителем  в  соответствии  с

законодательством Российской Федерации: _________________________________

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

         (адрес места жительства, места пребывания, телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя		Дата выдачи
Номер документа
Кем выдан

     В  соответствии  с постановлением администрации МО ГО "Сыктывкар" "О

мерах  по  реализации Закона Республики Коми "О регулировании отношений в

сфере добровольной пожарной охраны в МО ГО "Сыктывкар" прошу предоставить

мне _____________________________________________________________________

          (или Ф.И.О. лица, которому необходимо осуществить выплату

                        (при наличии представителя))

единовременную  денежную  выплату  как  члену  семьи  погибшего работника

добровольной пожарной охраны (добровольного пожарного) __________________

являющегося мне _________________________________________________________

                   (при наличии представителя, указывается ФИО лица,

                   которому является родственником погибший работник

                   добровольной пожарной охраны (добровольный пожарный))

_________________________________________________________________________

                  (указывается степень родства)

Одновременно сообщаю, что у _____________________________________________

                               (фамилия, инициалы погибшего (умершего))

имеются другие члены семьи:

1.

_________________________________________________________________________

               (родственные отношения, ФИО, адреса)

2.

_________________________________________________________________________

3.

________________________________________________________________________.

     Единовременную   денежную  выплату:  в  полном  объеме/долю  (нужное

подчеркнуть) прошу выплатить мне ________________________________________

     Единовременную денежную выплату прошу произвести через:

     а) отделение федеральной почтовой связи ___________________________;

     б) финансово-кредитное учреждение __________________________________

     отделение ___________________________ филиал _______________________

на счет N________________________________________________________________

     К заявлению прилагаю:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

"___" ____________ 20__ г.                               ________________

                                                            (подпись)

     Правильность  сообщаемых  сведений подтверждаю. Я предупрежден(а) об

ответственности за предоставление документов с недостоверными сведениями.

"___" ____________ 20__ г.                               ________________

                                                            (подпись)

Принял

"___" ____________ 20__ г.                               ________________

(дата приема заявления)                              (подпись специалиста)

--------------------------------------------------------

                   (линия отреза)

                          РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

     Заявление зарегистрировано "____" _________ 20__ г. N _____________.

"___" __________ 20__ г.                    Специалист _________________.