Приложение N 2

Приложение N 2

к приказу Агентства

Республики Коми

по социальному развитию

от 30 октября 2012 г. N 2378

"Приложение N 3

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по назначению и выплате

ежемесячной социальной выплаты

матерям, воспитавшим 10

и более детей и получающим пенсию

в размере менее двукратного размера

социальной пенсии, указанного

в подпункте 1 пункта 1 статьи 18

Федерального закона

"О государственном пенсионном

обеспечении в Российской Федерации"

                                                      Рекомендуемая форма

В центр по предоставлению государственных услуг _________________________

_________________________________________________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

        о назначении и выплате ежемесячной социальной выплаты

      матерям, воспитавшим 10 и более детей и получающим пенсию

       в размере менее двукратного размера социальной пенсии,

    указанного в подпункте 1 пункта 1 статьи 18 Федерального закона

               "О государственном пенсионном обеспечении

                       в Российской Федерации"

от _____________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

зарегистрированного(ой)     по  месту  жительства  (месту пребывания)  по

адресу:

_________________________________________________________________________

Страховой  номер  индивидуального  лицевого счета в системе обязательного

пенсионного страхования (СНИЛС) (при наличии) ___________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Сведения о законном представителе:

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

         (адрес места жительства, места пребывания, телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность законного представителя		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

Прошу предоставить мне ежемесячную социальную выплату и перечислять ее:

а) через отделение почтовой связи ______________________________________;

б) финансово-кредитное учреждение ______________________________________;

в отделение N ________________________ филиала N ________________________

       /-----------------------------------------------------------\

счет N |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

       \-----------------------------------------------------------/

Я  предупрежден(а),    что  излишне  предоставленные  выплаты  вследствие

представления  мною  документов  с  недостоверными  сведениями,  сокрытия

данных,  влияющих  на  право  получения  ежемесячной  социальной выплаты,

взыскиваются в установленном законодательством порядке.

К заявлению прилагаю:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

"__" __________ 20__ г. ___________________

                        (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано "__" __________ 20__ г. N ___________________.

"__" _________ 20__ г.                           Специалист ____________.

                         РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр. __________________ принял специалист _________.

Заявление зарегистрировано "__" _________ 20__ г. N ____________________.

Перечень представленных документов:

     1. ________________________________________________________________.

     2. ________________________________________________________________.

     3. ________________________________________________________________.

     4. ________________________________________________________________.

     5. ________________________________________________________________.

Номер телефона ______________________ Режим работы ______________________

                                                                       ";