Приложение N 8. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 8
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по назначению и выплате
денежной компенсации лицам,
реабилитированным в соответствии
с законом Российской Федерации
"О реабилитации жертв
политических репрессий"

(Рекомендуемая форма)

                              СОГЛАСИЕ

                  на обработку персональных данных

     Мы,

     1) Гр. _____________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                      (дата, год и место рождения)

__________________________________ серия _____________, N ______________,

(вид документа, удостоверяющего

        личность)

выданный __________________________________________ "__" __________ года,

зарегистрированный(ая) по адресу: ______________________________________;

     2) Гр. _____________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                      (дата, год и место рождения)

__________________________________ серия _____________, N ______________,

(вид документа, удостоверяющего

        личность)

выданный __________________________________________ "__" __________ года,

зарегистрированный(ая) по адресу: ______________________________________;

     3) Гр. _____________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                      (дата, год и место рождения)

__________________________________ серия _____________, N ______________,

(вид документа, удостоверяющего

        личность)

выданный __________________________________________ "__" __________ года,

зарегистрированный(ая) по адресу: ______________________________________,

за своего(ю) несовершеннолетнего(юю) сына (дочь), гр. РФ ________________

_________________________________________________________________________

                     фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________

                  (дата, год и место рождения)

(свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении)) N _____, выдано

________________________________________________________________________,

зарегистрированных по адресу: __________________________________________,

в связи с обращением заявителя _________________________________________,

                                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

_________________________________________________________________________

                  (дата, год и место рождения)

паспорт: серия _______, N _______, выдан ____________ "__" _________ года

проживающего(ей) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

за   предоставлением  государственной    услуги,    даем   свое  согласие

Агентству  Республики  Коми  по  социальному  развитию, расположенному по

адресу:  г. Сыктывкар,  ул. Интернациональная,  174,  его территориальным

органам,  ГБУ РК - "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере

социальной защиты населения"

_________________________________________________________________________

                         (наименование и адрес)

на  обработку  персональных  данных   в   соответствии    с  требованиями

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О   персональных    данных" и

Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления

государственных и муниципальных услуг".

     Мы  согласны,  что  персональные  данные, в том числе: фамилия, имя,

отчество,    год,    месяц,  дата  и  место  рождения,  адрес,  семейное,

социальное,  имущественное  положение,  образование,  профессия,  доходы,

другая   информация  будут  обрабатываться,  храниться,  комплектоваться,

учитываться,  использоваться,  в  том числе передаваться (территориальным

органам    федеральных    органов    исполнительной    власти,    органам

исполнительной  власти Республики Коми, органам местного самоуправления и

другим  организациям)  как с применением средств автоматизации, так и без

их  применения  с целью принятия решения о предоставлении государственных

услуг сроком до минования надобности ______ 20__ года, (или указать срок)

Подписи:

1) _______________/___________________________________/__________________

     (подпись)            (расшифровка подписи)             (дата)

2) _______________/___________________________________/__________________

     (подпись)            (расшифровка подписи)             (дата)

3) _______________/___________________________________/__________________

     (подпись)            (расшифровка подписи)             (дата)

4) _______________/___________________________________/__________________

     (подпись)            (расшифровка подписи)             (дата)