Приложение N 3. Заявление на назначение и выплату денежной компенсации

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по назначению и выплате
денежной компенсации лицам,
реабилитированным в соответствии
с законом Российской Федерации
"О реабилитации жертв
политических репрессий"

(Утвержденная форма)

                                      Директору государственного

                                      бюджетного учреждения Республики

                                      Коми - центра по предоставлению

                                      государственных услуг в сфере

                                      социальной защиты населения

                                      (далее - ЦСЗН)

     В __________________________________________________________________

                     (орган социальной защиты населения)

от _____________________________________________________________________,

                               (ф.и.о. заявителя)

проживающего(ей) ________________________________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  начислить  и  выплатить компенсацию в соответствии со статьей

15   Закона  Российской  Федерации  "О  реабилитации  жертв  политических

репрессий".

     Банковские  реквизиты  (указываются при желании получить компенсацию

путем  перевода  ее  суммы на счет в банке или другом финансово-кредитном

учреждении.  При  переводе  суммы  компенсации  за   пределы   Российской

Федерации банковские реквизиты указываются на иностранном языке):

     название, адрес и код банка ________________________________________

     банк-корреспондент этого банка (если есть) _________________________

     номер личного счета ________________________________________________

     Приложение: ________________________________________________________

                 ________________________________________________________

                 ________________________________________________________

Дата ________________ Подпись _________________

                                РАСПИСКА

Заявление и другие документы гр. ________________________________ принял.

N _______________________________ _______________________________________

     (рег. номер заявления)                          (дата)

                                         ________________________________

                                               (подпись инспектора)