Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2

к Административному регламенту

по предоставлению

государственной услуги

по согласованию нормативов потерь

общераспространенных полезных

ископаемых при добыче,

технологически связанных

с принятой схемой и технологией

разработки месторождения,

превышающих по величине нормативы,

утверждаемые недропользователем

в составе проектной документации

                      Рекомендуемая форма заявления

Фирменный бланк Заявителя (при наличии)

Исх. от _______ N ________           Министру природных ресурсов и охраны

Вх. от  _______ N ________               окружающей среды Республики Коми

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

               (вид получаемой государственной услуги)

1. Заявитель ____________________________________________________________

                             (указать данные о заявителе)

2. ______________________________________________________________________

                    (указать коды ОКПО, ОГРН, ИНН, КПП)

3. ______________________________________________________________________

           (для юридических лиц - юридический и почтовый адрес,

               для физических лиц - адрес места жительства)

телефон ___________________________ телефакс ____________________________

4. ______________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество физического лица или

                законного представителя юридического лица)

5. Перечень прилагаемых документов

1.

2.

3.

...

...

_________________________  ______________________  ______________________

(должность руководителя)    (подпись руководителя)     (И.О. Фамилия)

                                                     М.П. _______________