Приложение N 11. Заключение органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина, о возможности (невозможности) гражданина быть опекуном (попечителем) или приемным родителем

Приложение N 11
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по установлению опеки и попечительства
в отношении несовершеннолетних граждан

Бланк территориального органа,

территориально обособленного

структурного подразделения Агентства

                             ЗАКЛЮЧЕНИЕ

     органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства

      гражданина, о возможности (невозможности) гражданина быть

          опекуном (попечителем) или приемным родителем(1)

Ф.И.О. (полностью) ______________________________________________________

Дата рождения: __________________________________________________________

Ф.И.О. (полностью) ______________________________________________________

Дата рождения: __________________________________________________________

Адрес (место жительства, индекс) ________________________________________

Характеристика  семьи (состав, длительность брака (при наличии повторного

брака указать наличие детей от предыдущего брака), опыт общения с детьми,

взаимоотношения  между  членами семьи, наличие близких родственников и их

отношение  к  усыновлению  (удочерению),  характерологические особенности

кандидатов  в усыновители); при усыновлении (удочерении) ребенка одним из

супругов   указать   наличие  согласия  второго  супруга  на  усыновление

(удочерение)).___________________________________________________________

Образование и профессиональная деятельность _____________________________

_________________________________________________________________________

Характеристика  состояния  здоровья (общее состояние здоровья, отсутствие

заболеваний, препятствующих усыновлению (удочерению)) ___________________

Материальное  положение  (имущество,  размер  заработной платы, иные виды

доходов,    соотношение   размера   дохода   с   прожиточным   минимумом,

установленным в регионе) ________________________________________________

Мотивы для приема ребенка на воспитание в семью _________________________

Пожелания  граждан  по  кандидатуре  ребенка  (пол,  возраст, особенности

характера,  внешности,  согласие  кандидатов в усыновители на усыновление

(удочерение) ребенка, имеющего отклонения в развитии) ___________________

Заключение о возможности/невозможности граждан __________________________

_________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О. заявителя(ей))

быть кандидатом(ами) в усыновители (опекуны, приемные родители): _______.

_____________________________________________   _________________________

(уполномоченное Агентством должностное лицо,        (дата, подпись)

                  Ф.И.О.)

                                                                     М.П.

Исполнитель (Ф.И.О.)

____________________________

     (1) Указывается конкретная форма семейного устройства.