Приложение N 6. Заявление о проведении подготовки лица, желающего принять в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей

Приложение N 6
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по установлению опеки и попечительства
в отношении несовершеннолетних граждан

                                      ___________________________________

                                          (наименование организации,

                                           уполномоченной осуществлять

                                               подготовку лиц)

                                      ___________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество лица,

                                         желающего принять в свою семью

                                                   ребенка)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

      о проведении подготовки лица, желающего принять в свою семью

             ребенка, оставшегося без попечения родителей

     Я, ________________________________________________________________,

   (фамилия, имя, отчество лица, желающего принять в свою семью ребенка)

гражданин ______________________, паспорт: серия _________ N ___________,

выдан __________________________________________________________________,

                                (кем и когда)

проживающий по адресу: _________________________________________________,

зарегистрированный по адресу: __________________________________________,

прошу  осуществить  подготовку  по региональной программе подготовки лиц,

желающих   принять  в  свою  семью  ребенка,  оставшегося  без  попечения

родителей.

Дата

Подпись