Приложение N 10. Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном (попечителем) несовершеннолетнего гражданина

Приложение N 10
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по установлению опеки и попечительства
в отношении несовершеннолетних граждан

Бланк территориального органа,

Территориально обособленного

структурного подразделения Агентства

                                АКТ

     обследования условий жизни гражданина, выразившего желание

     стать опекуном (попечителем) несовершеннолетнего гражданина

Дата обследования "__" __________ 20__ г.

     Фамилия, имя, отчество, должность лица, проводившего обследование

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Проводилось обследование условий жизни

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество, дата рождения гражданина,

_________________________________________________________________________

  выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего

         гражданина или не полностью дееспособного гражданина)

     Документ,  удостоверяющий  личность  гражданина, выразившего желание

стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина

_________________________________________________________________________

                  (серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

     Место  фактического  проживания  и  проведения  обследования условий

жизни  гражданина,  выразившего  желание  стать  опекуном или попечителем

несовершеннолетнего гражданина

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Образование  гражданина,  выразившего  желание  стать  опекуном  или

попечителем несовершеннолетнего гражданина

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Профессиональная деятельность*

_________________________________________________________________________

        (место работы с указанием адреса, занимаемой должности,

_________________________________________________________________________

    рабочего телефона гражданина, выразившего желание стать опекуном

                            или попечителем

_________________________________________________________________________

                    несовершеннолетнего гражданина)

------------------------------

     *  Если  гражданин,  выразивший желание стать опекуном (попечителем)

несовершеннолетнего  гражданина,  является  неработающим  пенсионером,  в

данной строке указывается "пенсионер, не работающий".

     Жилая площадь, на которой проживает

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество гражданина, выразившего желание

_________________________________________________________________________

     стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина)

составляет _______ кв.м., состоит из _____ комнат, размер каждой комнаты:

_____ кв.м, ______ кв.м, _____ кв.м на ___ этаже в ___ этажном доме.

     Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном

состоянии,   ветхий,   аварийный;   комнаты  сухие,  светлые,  проходные,

количество окон и пр.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           (нужное указать)

     Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое

отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                            (нужное указать)

     Санитарно-гигиеническое     состояние    жилой    площади  (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           (нужное указать)

     Наличие  для  ребенка отдельной комнаты, уголка, места для сна, игр,

занятий

_________________________________________________________________________

     На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке

и проживают фактически):

Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

     Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (характер взаимоотношений, особенности общения между членами семьи,

        особенности общения с детьми, детей между собой и т.д.)

     Личные  качества  гражданина (особенности характера, общая культура,

наличие опыта общения с детьми и т.д.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Мотивы  гражданина, выразившего желание стать опекуном (попечителем)

несовершеннолетнего гражданина

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Дополнительные данные обследования

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Условия  жизни  гражданина,  выразившего  желание стать опекуном или

попечителем несовершеннолетнего гражданина

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных

                           обстоятельств)

Подпись лица, проводившего обследование

_________________________________________________________________________

___________________________     ____________________     ________________

(должность уполномоченного           (подпись)              (Ф.И.О.)

    должностного лица

территориального органа

или территориально

обособленного структурного

подразделения Агентства)

                                                                     М.П.