Приложение N 4. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем над несовершеннолетним

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по установлению опеки и попечительства
в отношении несовершеннолетних граждан

                                  В территориальный орган, территориально

                                   обособленное структурное подразделение

                                 Агентства (наименование территориального

                                     органа, территориально обособленного

                                    структурного подразделения Агентства)

                                 от _____________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

           гражданина, выразившего желание стать опекуном

               или попечителем над несовершеннолетним

     Я, _________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

     Гражданство ___________ Документ, удостоверяющий личность: _________

_________________________________________________________________________

                         (когда и кем выдан)

место жительства ________________________________________________________

                   (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

_________________________________________________________________________

место пребывания ________________________________________________________

                          (адрес места фактического проживания)

/--\

|  | прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном

\--/ (попечителем)

/--\

|  | прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем

\--/

/--\

|  | прошу передать мне под опеку (попечительство) ______________________

\--/

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                      число, месяц, год рождения)

/--\

|  | прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе

\--/

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                      число, месяц, год рождения)

     Материальные  возможности,  жилищные  условия,  состояние здоровья и

характер   работы  позволяют  мне  взять  несовершеннолетнего  под  опеку

(попечительство)  либо принять в семью на воспитание в иных установленных

семейным законодательством Российской Федерации формах.

     Сообщаю, что в отношении меня отсутствует вступившее в законную силу

решение   суда   о   признании  недееспособным(-ой)  или  об  ограничении

дееспособности,  отсутствует  непогашенная  судимость,  не  производилась

отмена  усыновления  (удочерения)  по моей вине; в родительских правах по

суду  не  ограничен(-а)  и  не  лишался(-ась); от обязанностей опекуна не

отстранялся(-ась).

     Обязуюсь  нести   полную  ответственность   за   жизнь   и  здоровье

опекаемого(-ой), а также защищать имущественные  и неимущественные  права

несовершеннолетнего(-ей);   сохранять   имущество   ребенка, своевременно

оплачивать  все счета по жилищно-коммунальным услугам за жилое помещение,

в   котором  имеет  право  на  проживание подопечные ребенок (находится в

собственности   подопечного   ребенка),   быть   законным  представителем

несовершеннолетнего в суде, во всех государственных и муниципальных

учреждениях.

     Дополнительно могу сообщить о себе следующее:

_________________________________________________________________________

     (указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков

                    в воспитании детей, в

_________________________________________________________________________

      том числе информация о наличии документов об образовании,

                         о профессиональной

_________________________________________________________________________

  деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны

                       или попечители и т.д.)

Я, ______________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю  согласие  на  обработку  и  использование  моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

                                                          _______________

                                                          (подпись, дата)