Приложение N 8. Жалоба на решение, действие (бездействие)

Приложение N 8
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по возмещению лицам,
страдающим онкологическими
заболеваниями, проживающим в
труднодоступных местностях
Республики Коми, расходов на проезд
к месту обследования и лечения
онкологических заболеваний в
медицинские организации
Республики Коми, оказывающие
специализированную онкологическую
помощь, и обратно

Рекомендуемая форма

                                  _______________________________________

                                              (наименование Министерства,

                                  государственного бюджетного учреждения)

                                  от ____________________________________

                                                                (фамилия)

                                  _______________________________________

                                            (имя, отчество (при наличии))

                                  проживающего по адресу: _______________

                                  ______________________________________,

                                  тел., E-mail: (при наличии) ___________

                                 ЖАЛОБА

     Прошу рассмотреть жалобу на решение, действие (бездействие)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование  центра  по предоставлению государственной услуги, фамилия,

имя, отчество должностного лица,  специалиста  центра  по  предоставлению

государственных  услуг,   решения   и   действия   (бездействие)  которых

обжалуются)    принятое    (осуществленное)    в   ходе    предоставления

государственной услуги: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указать  сведения  об  обжалуемых  решениях,  действиях (бездействии), а

также доводы, на  основании которых  заявитель не  согласен с  решением и

действием (бездействием))

     В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы:

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________;

     3. ________________________________________________________________.

     Ответ прошу направить по адресу:

_________________________________________________________________________

   (указать адрес электронной почты (при наличии), почтовый адрес, по

                  которым должен быть направлен ответ)

                                            _____________________________

                                            (подпись, расшифровка подписи

Телефон ___________________ Режим работы ________________________________

Отметка о регистрации жалобы (дата, вх. N).