Приложение N 5. Журнал учета заявлений на возмещение расходов на проезд к месту обследования и лечения онкологических заболеваний

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по возмещению лицам,
страдающим онкологическими
заболеваниями, проживающим в
труднодоступных местностях
Республики Коми, расходов на проезд
к месту обследования и лечения
онкологических заболеваний в
медицинские организации
Республики Коми, оказывающие
специализированную онкологическую
помощь, и обратно

(форма)

Журнал
учета заявлений на возмещение расходов на проезд к месту обследования и лечения онкологических заболеваний

N п/п	Дата представления заявления	Сведения о гражданине				Сведения о представителе гражданина			Уведомление			Отметка о выплате
N п/п	Дата представления заявления	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Адрес по месту регистрации	Наименование средства реабилитации	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Адрес по месту регистрации	Дата принятия решения	Дата, способ получения уведомления о принятом решении	Причина отказа	Отметка о выплате
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13

<< Приложение N 4. Блок-схема последовательности административных процедур при предоставлении государственной услуги		Приложение >> N 6. Уведомление о предоставлении государственной услуги
	Содержание Приказ Министерства труда, занятости и социальной защиты Республики Коми от 17 апреля 2017 г. N 696 "Об утверждении Административного...

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас

Получить бесплатный доступ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.