Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

по предоставлению в безвозмездное

срочное пользование земельных

участков, находящихся в собственности

муниципального образования и

земельных участков, государственная

собственность на которые

не разграничена

                                       Руководителю администрации

                                       муниципального образования

                                       городского округа "Воркута"

                                       от _______________________________

                                       (ФИО/наименование

                                       (полное и сокращенное),

                                       организационно-правовая форма)

                                       в лице ___________________________

                                       (заполняется представителем

                                       физического или юридического лица)

                                       __________________________________

                                       (адрес места нахождения/

                                       постоянного или преимущественного

                                       проживания)

                                       __________________________________

                                       (реквизиты документа,

                                       удостоверяющего личность

                                       физического лица, либо личность

                                       представителя физического или

                                       юридического лица)

                                       __________________________________

                                       (контактный телефон,

                                       адрес электронной почты)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  предоставить   земельный  участок   на  праве  безвозмездного

срочного  пользования  общей  площадью _____________________________ кв.м

с кадастровым номером ___________________________________________________

местоположение __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

для _____________________________________________________________________

сроком с ___________________ по _____________________

______________                               _____________________

дата                             МП          подпись