Приложение. Форма заявления о возмещении фактически произведенных расходов на проезд к месту проведения заместительной почечной терапии

Информация об изменениях:

Приложение изменено с 26 ноября 2018 г. - Постановление Правительства Республики Коми от 15 ноября 2018 г. N 495

См. предыдущую редакцию

Приложение
к Порядку и условиям
предоставления проезда инвалидам,
а также детям-инвалидам, страдающим
заболеваниями почек, нуждающимся по
медицинским показаниям в процедурах
программного гемодиализа и
перитонеального диализа,
на автомобильном транспорте
пригородного и междугородного
сообщения, на речном и
железнодорожном пассажирском
транспорте к месту проведения
в пределах Республики Коми
заместительной
почечной терапии и обратно

С изменениями и дополнениями от:

15 ноября 2018 г.

N запроса
			(организация, обрабатывающая запрос на предоставление услуги)

Данные заявителя (физического лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира

Контактные данные

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу возместить расходы на проезд на автомобильном транспорте пригородного и междугородного сообщения, на речном и железнодорожном пассажирском транспорте к месту проведения в пределах Республики Коми заместительной почечной терапии и обратно (далее - расходы на проезд) (нужное подчеркнуть):

мне, как лицу, являющемуся инвалидом, страдающим заболеваниями почек, нуждающемуся по медицинским показаниям в процедурах программного гемодиализа и перитонеального диализа;

     ребенку-инвалиду,  страдающему  заболеваниями почек, нуждающемуся по

медицинским    показаниям    в   процедурах  программного  гемодиализа  и

перитонеального диализа, _______________________________________________.

                                (фамилия, имя, отчество ребенка)

В связи с проездом к месту проведения заместительной почечной терапии и обратно с пересадками в течение одной поездки с одного вида транспорта на другой, проезде в течение месяца разными видами транспорта (общественным, личным, наемным) прошу для расчета суммы возмещения учесть соответствующие положения Порядка и условий (подчеркнуть - при необходимости).

Маршрут следования	от ______________	до _____________	через ________
В обратном направлении	от ______________	до _____________	через ________

Я предупрежден(а), что средства государственной услуги, предоставленные неправомерно вследствие представления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату государственной услуги или на исчисление ее размера, взыскиваются в установленном законодательством порядке.

Я согласен (на) на проведение проверки представленных мною сведений.

Способ уведомления о принятом решении (нужное подчеркнуть)	а) при личном обращении в ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения" или многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг; б) почтовым отправлением; в) по адресу электронной почты ___________________. (указать электронный адрес)
Выплату прошу произвести через	организацию почтовой связи _______________________
	кредитную организацию __________________________ отделения _____________ филиала ________________ расчетный (лицевой) счет
	кассу ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения" _____________________________________ (наименование города, района)

Представлены следующие документы

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату
1.
2.
3.
4.

Место получения результата предоставления услуги

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира

Контактные данные

______________________                ___________________________

         Дата                                 Подпись/ФИО

-------------------------------------------------------------------------

РАСПИСКА

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Заявление и документы гр. _______________________________________________

на предоставление государственной услуги:

возмещение    расходов    на   проезд  на  автомобильном       транспорте

пригородного  и  междугородного  сообщения,  на  речном и железнодорожном

пассажирском  транспорте  к  месту  проведения в пределах Республики Коми

заместительной почечной терапии и обратно

принял специалист: ______________________________________________________

                      (подпись)       (расшифровка подписи специалиста)

Перечень представленных документов:

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату

Срок принятия решения
Контактный телефон
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документа	Подпись (фамилия, инициалы)