Приложение 2. Заявление на предоставление государственной услуги для юридического лица

Информация об изменениях:

Приказом Агентства Республики Коми по управлению имуществом от 8 декабря 2015 г. N 340Д приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по выдаче архивных
справок, архивных копий, архивных
выписок по запросам граждан и
юридических лиц по архивным
документам Агентства Республики
Коми по управлению имуществом

С изменениями и дополнениями от:

8 декабря 2015 г.

Форма

/------------------------------------\

| N запроса*(6)  |                   |  _________________________________

\------------------------------------/    Орган, обрабатывающий запрос на

                                              предоставление услуги

Данные заявителя (юридического лица)

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
ОГРН

Юридический адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Почтовый адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

_________________________________________________________________________

     __________________ (указать вводные данные, необходимые для оказания

государственной услуги либо сделать сноску)

_________________________________________________________________________

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

_________________________________________________________________________

         Дата                                Подпись/ФИО

                                РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Запрос и приложенные к нему документы от ________________________________

                                             (указать юридическое лицо)

на предоставление  государственной  услуги  по  выдаче  архивных справок,

архивных копий, архивных выписок по запросам  граждан  и  юридических  по

архивным документам Агентства Республики Коми  по  управлению  имуществом

_________________________________________________________________________

принял специалист:

_________________________________________________________________________

     (подпись)                (расшифровка подписи специалиста)

Перечень представленных документов:

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату

Срок принятия решения
Контактный телефон Агентства Республики Коми по управлению имуществом
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документа	Подпись (фамилия, инициалы)

*(1) Номер формируется при регистрации в региональной комплексной информационной системе "Госуслуги - Республика Коми"

*(2) Поле отображается, если тип заявителя "Индивидуальный предприниматель"

*(3) Поле отображается, если тип заявителя "Индивидуальный предприниматель"

*(4) Заголовок зависит от типа заявителя

*(5) Заголовок зависит от типа заявителя

*(6) Номер формируется при регистрации в региональной комплексной информационной системе "Госуслуги - Республика Коми"