Приложение N 4. Заявление о назначении и выплате материальной помощи в связи с необходимостью газификации жилого помещения

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по назначению и выплате
государственной социальной
помощи в виде материальной
помощи малоимущим семьям
или малоимущим одиноко
проживающим гражданам

(форма)

                                               Государственное учреждение

                                                          Республики Коми

                                                 "Центр по предоставлению

                                            государственных услуг в сфере

                                              социальной защиты населения

                                            ____________________________"

                                              (название города, района)

                               Заявление

         о назначении и выплате материальной помощи в связи

              с необходимостью газификации жилого помещения

     1.   Прошу  назначить  и выплатить мне материальную помощь в связи с

необходимостью газификации жилого помещения, принадлежащего мне

_________________________________________________________________________

       (на праве собственности, на праве долевой собственности)

________________________________________________________________________.

     2. Материальную помощь прошу перечислить

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

               (наименование подрядной организации)

выполняющей  работы  по подключению жилого  помещения,  расположенного по

адресу

________________________________________________________________________,

к  газораспределительным сетям в сроки и способом, установленным (N, дата

договора) ______________________________________________________________.

     3. К заявлению прилагаю следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

     4. Я предупрежден(а), что излишне предоставленные суммы материальной

помощи    в    связи   с  установлением   центром    по    предоставлению

государственных услуг  факта  нецелевого   расходования   средств и (или)

несвоевременного  извещения   мною об изменениях состава семьи, доходов и

принадлежащем   мне   и (или)  членам  моей   семьи  имуществе  на  праве

собственности  или представления документов  с  недостоверными сведениями

взыскиваются в соответствии с законодательством.

"___" __________ 20__ г.                 Подпись заявителя ______________

-------------------------------------------------------------------------

                             5. РАСПИСКА

Заявление и документы гр. _______________________________________________

принял специалист _____________________________________________ (Ф.И.О.).

Заявление зарегистрировано "___" _____________ 20__ г. N _______________.

Перечень представленных документов:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________.