Приложение N 3. Заявление о назначении и выплате материальной помощи

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по назначению и выплате
государственной социальной
помощи в виде материальной
помощи малоимущим семьям
или малоимущим одиноко
проживающим гражданам

(форма)

                                               Государственное учреждение

                                                          Республики Коми

                                                 "Центр по предоставлению

                                            государственных услуг в сфере

                                              социальной защиты населения

                                            ____________________________"

                                              (название города, района)

                                  Заявление

                   о назначении и выплате материальной помощи

     1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________.

     2. Сведения о лице, являющемся представителем в соответствии с

законодательством   Российской   Федерации   (фамилия,   имя,   отчество;

адрес места жительства (места пребывания), номер телефона)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

     3. Прошу назначить и выплатить материальную помощь в связи с (нужное

подчеркнуть):

     1)   необходимостью   неотложного   медицинского   вмешательства  по

медицинским показаниям;

     2)   полным   или   частичным  уничтожением жилого помещения и (или)

имущества  в результате пожара, наводнения или иных чрезвычайных ситуаций

природного или техногенного характера;

     3) нахождением в сложной жизненной ситуации;

     4)  необходимостью  газификации жилого помещения, принадлежащего мне

на праве собственности или на праве долевой собственности;

     5) проведением Дня пожилого человека;

     6) проведением Международного дня инвалида.

     4. Материальную помощь прошу перечислить через (нужное подчеркнуть):

     1) организацию федеральной почтовой связи _________________________;

     2) финансово-кредитное учреждение _________________________________,

     отделение N ____________________ филиала N _________________________

     на счет N _________________________________________________________;

     3) кассу центра по предоставлению государственных услуг.

     5.  Дополнительно  сообщаю  о  том,  что  я ________________________

(ф.и.о.) (не) получал(а) социальную выплату  на  оказание  единовременной

материальной помощи в связи с необходимостью газификации жилых помещений,

принадлежащих   малоимущим  гражданам на праве собственности или на праве

долевой  собственности,  зарегистрированным   по  месту жительства в этом

жилом помещении (заполняется в случае обращения за материальной помощью в

случае, предусмотренном подпунктом 4 пункта 3 настоящего заявления).

     6. Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

     7. К заявлению прилагаю следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

     Я предупрежден(а), что излишне предоставленные  суммы   материальной

помощи  в связи с установлением центром по предоставлению государственных

услуг факта нецелевого   расходования  средств   и (или) несвоевременного

извещения   мною об  изменениях   состава  семьи, доходов и принадлежащем

мне и (или) членам  моей  семьи  имуществе  на  праве  собственности  или

представления   документов   с   недостоверными сведениями взыскиваются в

соответствии с законодательством.

"___" __________ 20__ г.                 Подпись заявителя ______________

-------------------------------------------------------------------------

                             8. РАСПИСКА

Заявление и документы гр. _______________________________________________

принял специалист _____________________________________________ (Ф.И.О.).

Заявление зарегистрировано "___" _____________ 20__ г. N _______________.

Перечень представленных документов:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________.