Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 5 изменено с 12 июня 2015 г. - Приказ Министерства труда и социальной защиты Республики Коми от 25 мая 2015 г. N 1122
Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по назначению и выплате
государственной социальной
помощи в виде материальной
помощи малоимущим семьям
или малоимущим одиноко
проживающим гражданам
25 мая 2015 г.
(форма)
/--------------------\ В ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных
|N запроса| | услуг в сфере социальной защиты населения"
\--------------------/ _________________________________________________
(наименование города, района)
Данные заявителя (физического лица)
Фамилия |
|
Имя |
|
Отчество |
|
Дата рождения |
|
Документ, удостоверяющий личность заявителя
Вид |
|
|||
Серия |
|
Номер |
|
|
Выдан |
|
Дата выдачи |
|
Адрес регистрации заявителя
Индекс |
|
Регион |
|
||
Район |
|
Населенный пункт |
|
||
Улица |
|
||||
Дом |
|
Строение (корпус) |
|
Квартира (офис, кабинет) |
|
Адрес места жительства заявителя
Индекс |
|
Регион |
|
||
Район |
|
Населенный пункт |
|
||
Улица |
|
||||
Дом |
|
Строение (корпус) |
|
Квартира (офис, кабинет) |
|
Контактные данные |
|
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить и выплатить государственную социальную помощь в виде
материальной помощи малоимущим семьям или малоимущим одиноко проживающим
гражданам в связи с необходимостью газификации жилого помещения,
принадлежащего мне
_________________________________________________________________________
(на праве собственности, на праве долевой собственности)
Материальную помощь прошу перечислить ______________________________
________________________________________________________________________,
(наименование подрядной организации)
выполняющей работы по подключению жилого помещения, расположенного по
адресу _________________________________________________________________,
к газораспределительным сетям в сроки и способом, установленным (N, дата
договора) ______________________________________________________________.
Подтверждаю, что мне разъяснена необходимость обработки персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" и Федерального закона от 27.07.2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".
Я предупрежден(а), что государственная услуга, предоставленная неправомерно вследствие представления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату государственной услуги или на исчисление ее размера, взыскивается в установленном законодательством порядке.
Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений.
Способ получения уведомление о предоставлении (об отказе в предоставлении) (нужное подчеркнуть) |
а) при личном обращении в (ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения" или МФЦ); б) почтовым отправлением; в) по адресу электронной почты; г) через личный кабинет на портале государственных и муниципальных услуг (функций) |
Выплату прошу произвести через |
организацию почтовой связи _________________________
|
кредитную организацию ______________________________ отделения _________________ филиала ________________ расчетный (лицевой) счет | |
кассу ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения" _________ ____________________________________________________ (наименование города, района) |
Представлены следующие документы
N |
Наименование документа |
Количество листов |
Оригинал/копия |
Подлежит возврату |
1. |
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
3. |
|
|
|
|
4. |
|
|
|
|
Место получения результата предоставления услуги
Место получения результата предоставления услуги |
|
Способ получения результата |
|
Данные представителя (уполномоченного лица)
Фамилия |
|
Имя |
|
Отчество |
|
Дата рождения |
|
Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)
Вид |
|
|||
Серия |
|
Номер |
|
|
Выдан |
|
Дата выдачи |
|
Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)
Индекс |
|
Регион |
|
||
Район |
|
Населенный пункт |
|
||
Улица |
|
||||
Дом |
|
Строение (корпус) |
|
Квартира (офис, кабинет) |
|
Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)
Индекс |
|
Регион |
|
||
Район |
|
Населенный пункт |
|
||
Улица |
|
||||
Дом |
|
Строение (корпус) |
|
Квартира (офис, кабинет) |
|
Контактные данные |
|
|
______________________ _________________________________________________
Дата Подпись/ФИО
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы гр. _______________________________________________
На предоставление государственной услуги ________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование государственной услуги)
В виде (связи) __________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
принял специалист:
_________________________________________________________________________
(подпись) (расшифровка подписи специалиста)
Перечень представленных документов:
N |
Наименование документа |
Количество листов |
Оригинал/копия |
Подлежит возврату |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Срок принятия решения |
|
|
Контактный телефон ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения" |
|
|
Режим работы |
|
Регистрационный N |
Дата приема документа |
Подпись (фамилия, инициалы) |
|
|
|
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.