Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 4 изменено с 1 января 2017 г. - Приказ Министерства труда, занятости и социальной защиты Республики Коми от 19 декабря 2016 г. N 2854
Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по назначению и выплате
государственной социальной
помощи в виде материальной
помощи малоимущим семьям
или малоимущим одиноко
проживающим гражданам
25 мая, 7 сентября 2015 г., 13 января, 19 декабря 2016 г.
/------------------------------------\
| N запроса | | _________________________________
\------------------------------------/ Орган, обрабатывающий запрос на
предоставление услуги
Данные заявителя (физического лица,)
Фамилия |
|
Имя |
|
Отчество |
|
Дата рождения |
|
Документ, удостоверяющий личность заявителя
Вид |
|
|||
Серия |
|
Номер |
|
|
Выдан |
|
Дата выдачи |
|
Адрес регистрации заявителя
Индекс |
|
Регион |
|
||
Район |
|
Населенный пункт |
|
||
Улица |
|
||||
Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
Адрес места жительства заявителя
Индекс |
|
Регион |
|
||
Район |
|
Населенный пункт |
|
||
Улица |
|
||||
Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
Контактные данные |
|
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить и выплатить государственную социальную помощь в
виде материальной помощи малоимущим семьям или малоимущим одиноко
проживающим гражданам в связи с (нужное подчеркнуть):
1) необходимостью неотложного медицинского вмешательства по
медицинским показаниям;
2) полным или частичным уничтожением жилого помещения и (или)
имущества в результате наводнения;
3) нахождением в сложной жизненной ситуации на приобретение одежды,
обуви детям из малоимущих семей, обучающимся в общеобразовательных
организациях или посещающим государственные или муниципальные дошкольные
образовательные организации;
4) необходимостью проведения текущего ремонта жилого помещения,
принадлежащего на праве собственности или на праве долевой собственности
малоимущему гражданину;
5) необходимостью приобретения лекарственных препаратов и (или)
изделий медицинского назначения (за исключением косметологического
лечения и зубопротезирования), назначенных лечащим врачом при оказании
медицинской помощи, малоимущими гражданами, не относящимися к льготной
категории граждан, которые обеспечиваются лекарственными препаратами в
рамках утвержденных в соответствии с законодательством Российской
Федерации и законодательством Республики Коми перечней лекарственных
препаратов и (или) изделий медицинского назначения.
Лекарственные препараты и (или) изделия медицинского назначения
________________________________________________________________________,
(наименование лекарственных препаратов и (или) изделия
медицинского назначения)
назначенные лечащим врачом медицинской организации ______________________
________________________________________________________________________.
Подтверждаю, что мне разъяснена необходимость обработки
персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от
27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" и Федерального закона от
27.07.2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и
муниципальных услуг".
Я предупрежден(а), что выплата, предоставленная неправомерно
вследствие представления мною документов с заведомо неверными
сведениями, сокрытия данных, влияющих на назначение выплаты, на
исчисление ее размера, взыскивается в соответствии с законодательством.
Способ получения уведомления о предоставлении (об отказе в предоставлении) (нужное подчеркнуть) |
1) при личном обращении в ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения" или МФЦ; 2) почтовым отправлением; 3) по адресу электронной почты; 4) через личный кабинет на Портале государственных и муниципальных услуг (функций) Республики Коми |
Выплату прошу произвести через |
1) организацию почтовой связи _____________________________ ______________________________________________________; |
2) кредитную организацию _________________________________ отделения _____________ филиала ________________________ расчетный (лицевой) счет _________________________________; | |
3) кассу ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения" |
Представлены следующие документы
N п/п |
Наименование документа |
Количество листов |
Оригинал/копия |
Подлежит возврату |
1. |
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
3. |
|
|
|
|
4. |
|
|
|
|
Место получения результата предоставления услуги |
|
|
Способ получения результата |
|
|
|
Данные представителя (уполномоченного лица)
Фамилия |
|
Имя |
|
Отчество |
|
Дата рождения |
|
Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)
Вид |
|
|||
Серия |
|
Номер |
|
|
Выдан |
|
Дата выдачи |
|
Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)
Индекс |
|
Регион |
|
||
Район |
|
Населенный пункт |
|
||
Улица |
|
||||
Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)
Индекс |
|
Регион |
|
||
Район |
|
Населенный пункт |
|
||
Улица |
|
||||
Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
Контактные данные |
|
|
______________________ _____________________________________
Дата Подпись/ФИО
-------------------------------------------------------------------------
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы гр. __________________________________________
на предоставление государственной услуги ________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование государственной услуги)
в виде (связи) __________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
принял специалист: _____________________________________________________.
(подпись) (расшифровка подписи специалиста)
Перечень представленных документов
N п/п |
Наименование документа |
Количество листов |
Оригинал/копия |
Подлежит возврату |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Срок принятия решения |
|
Контактный телефон |
|
Режим работы |
|
Регистрационный N |
Дата приема документа |
Подпись (фамилия, инициалы) |
|
|
|
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.