Приложение. Заявление о перечислении целевых средств на расчетный счет страховой организации

Приложение
к Порядку предоставления субсидий
на возмещение части затрат
сельскохозяйственных товаропроизводителей
на уплату страховых премий по
договорам сельскохозяйственного страхования

Заявление*
о перечислении целевых средств на расчетный счет страховой организации

Наименование сельскохозяйственного товаропроизводителя - получателя субсидии на возмещение части затрат сельскохозяйственных товаропроизводителей на уплату страховых премий по договорам сельскохозяйственного страхования
Юридический адрес
Фамилия, имя, отчество руководителя сельскохозяйственного товаропроизводителя, контактный телефон
Дата и номер договора сельскохозяйственного страхования
Наименование страховой организации
Фактическое окончание срока сева сельскохозяйственных культур (заполняется по договору сельскохозяйственного страхования в области растениеводства)

_________________________________________________________________________

          (наименование сельскохозяйственного товаропроизводителя)

просит  причитающиеся    субсидии   на  возмещение части затрат на уплату

страховой  премии по договору сельскохозяйственного страхования в области

растениеводства  (животноводства) перечислить на расчетный счет страховой

организации по следующим реквизитам:

     ИНН ______________________________________________________ (10 зн.);

     КПП _______________________________________________________ (9 зн.);

     ОКАТО ____________________________________________________ (11 зн.);

     N расчетного счета _______________________________________ (20 зн.);

     наименование учреждения Банка России ______________________________;

     БИК учреждения Банка России по региону ____________________________;

     Корр. счет Банка России ___________________________________________.

     Получатель подтверждает:

     достоверность  информации,  содержащейся в заявлении и прилагаемых к

нему документах;

     обязанность  возврата  полученной  субсидии в течение 30 календарных

дней  с даты выявления недостоверной информации, повлекшей необоснованное

предоставление государственной поддержки;

     тот факт, что не находится в процессе банкротства или ликвидации.

Руководитель сельскохозяйственного

товаропроизводителя                 ______________________________ Ф.И.О.

                                               (подпись)

Главный бухгалтер сельскохозяйственного

товаропроизводителя                 ______________________________ Ф.И.О.

                                               (подпись)

"____" _________ 20___ г.

М.П.

     *  Предоставляется    отдельно   по  договору  сельскохозяйственного

страхования в области растениеводства и в области - животноводства.