Приложение N 6. Разрешение на выезд из Российской Федерации для отдыха и (или) оздоровления несовершеннолетнего гражданина Российской Федерации, оставшегося без попечения родителей и находящегося в организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

Приложение N 6

к Административному регламенту

предоставления государственной

услуги по выдаче разрешений на

выезд из Российской Федерации

для отдыха и (или) оздоровления

несовершеннолетних граждан

Российской Федерации, оставшихся

без попечения родителей и

находящихся в организациях для

детей-сирот и детей, оставшихся

без попечения родителей

Бланк органа опеки

и попечительства

                                                  Экземпляр N ___________

Дата и номер разрешения

                                РАЗРЕШЕНИЕ

              на выезд из Российской Федерации для отдыха

         и (или) оздоровления несовершеннолетнего гражданина

      Российской Федерации, оставшегося без попечения родителей

        и находящегося в организации для детей-сирот и детей,

                 оставшихся без попечения родителей

1. Выезжающий несовершеннолетний ________________________________________

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения)

2.   Государство    (государства),    в   которое   разрешается     выезд

несовершеннолетнего _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (наименование государства (государств))

3.  Юридическое лицо,  с которым заключен договор об организации отдыха и

(или) оздоровления несовершеннолетних ___________________________________

_________________________________________________________________________

              (наименование и адрес (местонахождение))

4. Лицо (лица), сопровождающее выезжающую группу ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), паспортные данные)

5.   Разрешение   действительно   с   "____"  _________________  20___ г.

по "____" _________________ 20___ г.

_________________   ________________   __________________________________

   (должность)         (подпись)                   (Ф.И.О.)

                         М.П.